案例簡(jiǎn)述

以下是關(guān)于敏感問題周老師總結(jié)，請(qǐng)大家多多關(guān)注！
 
    牙齒敏感（全口、局部或術(shù)后敏感）的診斷和治療是每位牙科醫(yī)生日常工作中所面臨的臨床挑戰(zhàn)。牙齒敏感是牙本質(zhì)小管暴露的結(jié)果。根據(jù)診斷采取治療方式，其中包括控制飲食、刷牙方法、脫敏牙膏、神經(jīng)脫敏劑、牙本質(zhì)小管封閉劑、樹脂滲透。這些方法的目是都是為了有效封閉牙本質(zhì)小管。
    生物膜是天然的脫敏劑。臨床實(shí)驗(yàn)中，個(gè)別證據(jù)表明刷牙不用牙膏會(huì)降低敏感性（將生物膜的損失減少到最低）。也有個(gè)別證據(jù)表明含鉀脫敏牙膏有效，而且這些證據(jù)大部分都基于動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn)1。草酸鹽、蛋白水解固定劑和樹脂滲透也可有效治療牙齒敏感。
    間接修復(fù)中，取模前即刻封閉牙本質(zhì)小管可有效防止戴臨時(shí)修復(fù)體期間和最終粘固后的牙齒敏感
 
我后面講解的是大家共同的問題敏感 （大家注意收藏）
 

    牙裂綜合癥、修復(fù)體破裂、可逆性/不可逆性牙髓炎和牙齒齲壞所造成的牙齒敏感與牙齒磨損、磨耗、非齲性頸部損傷（楔缺）、內(nèi)源性/外源性腐蝕、牙齦退縮和術(shù)后原因所導(dǎo)致的牙齒敏感迥然不同，這兩類敏感必需區(qū)別對(duì)待。下文主要討論第二類原因?qū)е碌难例X敏感
 
牙本質(zhì)敏感的病因和預(yù)防
病因
牙齒敏感的最佳定義為“暴露的牙本質(zhì)受熱、脫水、觸覺、滲透或化學(xué)刺激以及其它無(wú)法歸因于牙齒缺陷或病變的刺激導(dǎo)致“短暫、尖銳的疼痛”。

１、牙本質(zhì)過(guò)敏是一種常見的口腔癥狀。Gillam等人報(bào)道稱8%到35%的人都會(huì)在其一生中的某些時(shí)刻經(jīng)歷牙本質(zhì)敏感
2、其它研究表明，30到40歲的人群中發(fā)生牙齒敏感的機(jī)率最高，據(jù)報(bào)告，這個(gè)人群中因牙本質(zhì)暴露發(fā)生牙齒敏感的約占45%到57.2%。
3、通常，牙本質(zhì)冠方由釉質(zhì)覆蓋，根面由牙骨質(zhì)覆蓋。這些外周封閉組織喪失后將暴露多孔且易敏感的牙本質(zhì)。
 
因?yàn)榇嬖谘辣举|(zhì)小管，牙本質(zhì)可被液體滲入。牙本質(zhì)各部位單位面積牙本質(zhì)小管的數(shù)量不同，因?yàn)樵娇拷浪瑁辣举|(zhì)表面積越小。從釉牙本質(zhì)界到牙骨質(zhì)牙本質(zhì)界，牙本質(zhì)小管呈圓錐形迂回彎行（牙髓端寬，外周窄）。牙本質(zhì)小管向各個(gè)方向發(fā)出眾多復(fù)雜的微管系統(tǒng)相互交通。牙本質(zhì)敏感的三個(gè)關(guān)鍵特點(diǎn)是，1）存在暴露的牙本質(zhì)表面；2）暴露的牙本質(zhì)表面存在開放的牙本質(zhì)小管口；3）這些開放的小管通向活髓
 
因熱刺激、脫水、接觸或滲透壓刺激導(dǎo)致牙本質(zhì)暴露而產(chǎn)生短暫、尖銳的疼痛，是因?yàn)檠辣举|(zhì)小管內(nèi)的牙本質(zhì)液體微小內(nèi)流或外流刺激牙髓神經(jīng)引起的。刷牙形成的玷污層或牙膏中的氧化硅顆粒堵塞牙本質(zhì)小管可減少小管內(nèi)的液體流動(dòng)。這種物理堵塞可能是脫敏牙膏的作用原因之一。
年齡增長(zhǎng)或外傷也可能改變牙本質(zhì)。繼發(fā)性牙本質(zhì)會(huì)在人的一生中不斷沉積。管周和/或管間白磷鈣石（磷酸三鈣鎂）晶體的形成可能會(huì)部分或完全堵塞牙本質(zhì)小管，形成死區(qū)或硬化牙本質(zhì)區(qū)域。牙外傷可導(dǎo)致形成不規(guī)則的第三期牙本質(zhì)層，這層牙本質(zhì)含有較少的牙本質(zhì)小管。因?yàn)檫@些新沉積的小管不與早期牙本質(zhì)相連，它們形成了有效的屏障，阻止?jié)B透和液體快速流動(dòng)，從而降低了牙本質(zhì)敏感。１
牙頸部每平方毫米（mm2）牙本質(zhì)小管數(shù)比洞型深部的要少，因此，深部牙本質(zhì)比淺表牙本質(zhì)或頸部牙本質(zhì)更為敏感。
 
關(guān)于導(dǎo)致牙本質(zhì)敏感的生理機(jī)制存在多種理論?，F(xiàn)在，流體動(dòng)力學(xué)理論（以敏感的牙本質(zhì)具有滲透性為前提基礎(chǔ)）被廣泛接受。4這個(gè)理論是Br?nnstr?m首先提出的，他在體外實(shí)驗(yàn)中仔細(xì)觀察牙齒暴露在痛覺刺激下的牙本質(zhì)內(nèi)部液體流動(dòng)。這個(gè)理論認(rèn)為疼痛是因?yàn)檠辣举|(zhì)小管內(nèi)（任何方向）的液體流動(dòng)刺激了牙本質(zhì)或牙髓中的感覺神經(jīng)（Aδ有髓鞘神經(jīng)纖維）。5液體可在開放的牙本質(zhì)小管內(nèi)流動(dòng)，引起痛覺。牙本質(zhì)的滲透性與暴露牙本質(zhì)小管數(shù)量及其直徑有關(guān)。6這種滲透性可以通過(guò)測(cè)量牙本質(zhì)滲透系數(shù)予以量化。決定滲透系數(shù)的變量包括迫使液體流過(guò)牙本質(zhì)的壓力，牙本質(zhì)小管的長(zhǎng)度和半徑，以及液體的稠度。7
 
牙本質(zhì)內(nèi)液體流動(dòng)引起的疼痛很尖銳，對(duì)刺激部位定位準(zhǔn)確。一旦刺激停止，疼痛也就停止。如果患者能分辨哪顆牙痛，則痛覺是Aδ神經(jīng)纖維引起的。這類疼痛與修復(fù)操作有關(guān)，可以預(yù)防。相反，如果患者難以定位患牙，而且停止刺激后疼痛持續(xù)，那么很可能是牙髓炎癥刺激了牙髓中無(wú)髓鞘C神經(jīng)纖維。這種疼痛通常是細(xì)菌侵入牙本質(zhì)（齲壞、深洞型）導(dǎo)致的
 
適當(dāng)?shù)男迯?fù)操作預(yù)防牙本質(zhì)敏感
對(duì)于臨床牙科醫(yī)生而言，術(shù)后敏感是一個(gè)“游戲破壞者”。粘結(jié)劑－復(fù)合樹脂修復(fù)后或安放間接修復(fù)材料后的牙齒敏感癥狀給患者造成了不良感受。牙本質(zhì)粘結(jié)劑可模擬釉牙本質(zhì)界/牙骨質(zhì)牙釉質(zhì)界。牙本質(zhì)粘結(jié)劑最重要的作用是有效封閉牙本質(zhì)，通過(guò)與復(fù)合樹脂的化學(xué)偶聯(lián)代替喪失的牙本質(zhì)和牙釉質(zhì)。
術(shù)后對(duì)熱、冷和滲透壓刺激（糖或飽和氯化鈣）的敏感反應(yīng)是粘結(jié)劑未能有效封閉牙本質(zhì)小管造成的。這可能是因?yàn)椴僮鞑划?dāng)。
操作不當(dāng)?shù)脑蛴泻芏?，包括?br> 
1. 未完全去除酸蝕劑。
    成功的粘結(jié)必需完全去除酸蝕后殘留的酸蝕材料。酸通過(guò)清除自由基和水合作用，抑制聚合反應(yīng)。特別注意要去除以二氧化硅作為增稠劑的酸蝕劑。多聚體酸蝕劑濕潤(rùn)效果好，易于清除。通常清除酸蝕劑必需用水沖洗。視察是檢查酸蝕劑是否去凈的關(guān)鍵。通常開放表面沖洗5到10秒即可;但隱藏表面如鄰盒洞、根管、內(nèi)部線角等需要特別注意。
 
1. 涂布全酸蝕粘結(jié)劑前，牙齒表面濕度不當(dāng)（太濕、太干或完全脫水）。
    脫礦膠原很容易塌陷，形成弱氫健。需要用水來(lái)打破這些天然鍵結(jié)并充脹脫礦區(qū)，以便底漆單體滲入到脫礦膠原纖維中。脫水或干燥的膠原會(huì)產(chǎn)生狹窄、壓縮、纏繞的膠原層，底漆難以滲入。而底漆滲入不充分會(huì)導(dǎo)致牙齒敏感和粘結(jié)不良。另一方面，水則會(huì)抑制聚合，所以填入復(fù)合樹脂前應(yīng)完全去掉水份。涂布底漆前，過(guò)量水分聚集會(huì)充脹脫礦的膠原層，同時(shí)也會(huì)稀釋反應(yīng)性底漆單體，導(dǎo)致水分難以吹干?；旌蛯油庥坞x的水分會(huì)影響粘結(jié)的持久性，甚至還可能塑化粘結(jié)劑上鋪放的第一層復(fù)合樹脂。這將導(dǎo)致粘結(jié)不良。使用泡沫棉球或不帶空氣干燥的大容量吸唾器去除多余水分有助于預(yù)備牙體獲得可見濕潤(rùn)（濕粘結(jié)）
 
3. 涂布自酸蝕粘結(jié)劑前牙齒濕潤(rùn)水平不當(dāng)（太濕、太干或完全脫水）。
      自酸蝕粘結(jié)劑含大量的水，在脫水或干燥條件下反應(yīng)更好。大部分自酸蝕粘結(jié)劑使用乙醇或水作為主要溶劑。自酸蝕粘結(jié)劑有一定的溶劑組分比例，過(guò)量的水會(huì)改變自酸蝕粘結(jié)劑的組分比例，影響粘結(jié)劑的效果。
 
 
4.粘結(jié)劑涂布不當(dāng)。（是否需要用力反復(fù)涂布，如果需要，用力反復(fù)涂布多長(zhǎng)時(shí)間？有無(wú)停留時(shí)間？預(yù)備牙體上應(yīng)涂多少層？刷頭上滴下一滴材料是否相當(dāng)于預(yù)備牙體上涂布一層材料？粘結(jié)劑光固化前是否需要吹薄或吹干？）。
     全酸蝕意味著脫礦牙本質(zhì)。為了促進(jìn)牙本質(zhì)纖維的氫鍵的斷裂，建議通過(guò)用力反復(fù)涂布來(lái)創(chuàng)造纖維間通道，為底漆滲透創(chuàng)造能量引導(dǎo)通道，幫助溶劑揮發(fā)。建議涂布多層粘結(jié)劑，特別是丙酮溶劑的粘結(jié)劑，因?yàn)楸讚]發(fā)，并具有趨水性。涂布混勻丙酮溶劑粘結(jié)劑后如
 
自酸蝕意味著玷污層改性。自酸蝕粘結(jié)劑形成很薄的一層。用刷頭不斷的取用新鮮的粘結(jié)劑有助于玷污層改性。因?yàn)槿軇┖看螅员匦柰ㄟ^(guò)干燥無(wú)油氣槍吹干乙醇、丙酮或水。文獻(xiàn)稱，器械難以進(jìn)入的區(qū)域如鄰盒洞容易殘留溶劑，引發(fā)牙齒敏感和降低粘結(jié)持久性（見第三章“無(wú)水溶劑和水”）。這些部位需要延長(zhǎng)吹氣時(shí)間。采用自酸蝕粘接劑時(shí)，適當(dāng)?shù)拇蹈煞椒ㄓ兄讷@得理想的臨床結(jié)果。
       自酸蝕粘接劑具有酸性特性，如果溶劑吹干不足會(huì)產(chǎn)生稠厚的酸性/溶劑層，抑制聚合。然而溶劑吹干過(guò)度則會(huì)形成很薄且受氧氣影響的粘結(jié)層。薄層易受復(fù)合樹脂收縮應(yīng)力影響，并且氧氣是聚合的抑制劑。所以推薦可行的干燥方法是在反復(fù)涂刷多層粘接劑后，用氣槍以40%的氣壓在5厘米的距離吹干5秒，直到粘接劑不能被吹動(dòng)，再用100%氣壓近距離吹干5秒。在隱蔽區(qū)域，則應(yīng)增加吹干時(shí)間來(lái)將溶劑充分蒸發(fā)。
 
自酸蝕意味著玷污層改性。自酸蝕粘結(jié)劑形成很薄的一層。用刷頭不斷的取用新鮮的粘結(jié)劑有助于玷污層改性。因?yàn)槿軇┖看?，所以必需通過(guò)干燥無(wú)油氣槍吹干乙醇、丙酮或水。文獻(xiàn)稱，器械難以進(jìn)入的區(qū)域如鄰盒洞容易殘留溶劑，引發(fā)牙齒敏感和降低粘結(jié)持久性（見第三章“無(wú)水溶劑和水”）。這些部位需要延長(zhǎng)吹氣時(shí)間。采用自酸蝕粘接劑時(shí)，適當(dāng)?shù)拇蹈煞椒ㄓ兄讷@得理想的臨床結(jié)果。
       自酸蝕粘接劑具有酸性特性，如果溶劑吹干不足會(huì)產(chǎn)生稠厚的酸性/溶劑層，抑制聚合。然而溶劑吹干過(guò)度則會(huì)形成很薄且受氧氣影響的粘結(jié)層。薄層易受復(fù)合樹脂收縮應(yīng)力影響，并且氧氣是聚合的抑制劑。所以推薦可行的干燥方法是在反復(fù)涂刷多層粘接劑后，用氣槍以40%的氣壓在5厘米的距離吹干5秒，直到粘接劑不能被吹動(dòng)，再用100%氣壓近距離吹干5秒。在隱蔽區(qū)域，則應(yīng)增加吹干時(shí)間來(lái)將溶劑充分蒸發(fā)。
 
5. 粘結(jié)過(guò)程中的污染（血液、唾液或氣吹中的油液/水）。
酸蝕后，如果被污染，則需重新隔離牙齒并重新酸蝕。
自酸蝕或全酸蝕底漆固化后被污染，則只需要清潔（氯乙定、浮石糊劑、乙醇）污染區(qū)，干燥。如果是在固化前發(fā)生污染，則必需清洗預(yù)備牙體，重新酸蝕，重新涂布全酸蝕的酸蝕劑和底漆或者重新涂布自酸蝕的自酸蝕底漆。

全酸蝕或自酸蝕（疏水襯層）最后樹脂固化前發(fā)生的污染，需要清潔表面，重新涂布樹脂。若是樹脂層固化后發(fā)生的污染，則清洗掉污染物，再充填復(fù)合樹脂。
使用過(guò)期的牙本質(zhì)粘結(jié)劑
 
6. 使用過(guò)期的牙本質(zhì)粘結(jié)劑。
   粘結(jié)劑是易反應(yīng)的化學(xué)制劑。自酸蝕粘結(jié)劑（一體化瓶裝）特別容易水解。惡劣的儲(chǔ)存環(huán)境以及和自身化學(xué)成份的不穩(wěn)定性，都容易使這類材料失效。
7. 樹脂飽和度不足或未充分滲入暴露的膠原和牙本質(zhì)小管（牙本質(zhì)小管未封閉）。
   更快、更簡(jiǎn)易的操作通常容易造成失誤。粘結(jié)是一種創(chuàng)造。遵守適當(dāng)?shù)恼辰Y(jié)原則才能讓樹脂單體充分滲透。
8. 牙本質(zhì)粘結(jié)劑過(guò)薄，受空氣抑制影響，聚合不足。
   氧氣是聚合的抑制劑。通常氧氣抑制層厚度約6μm。如果牙本質(zhì)粘結(jié)劑過(guò)薄，聚合前的 
    厚度約為氧氣抑制層厚度，這會(huì)導(dǎo)致聚合不足或沒有聚合。
9. 粘結(jié)劑未充分吹干（常見于水或乙醇為溶劑的粘接劑）。
   必需嚴(yán)格遵守操作原則，在粘接劑聚合前充分去除溶劑。隱蔽區(qū)域如鄰盒洞溶劑容易聚集
 
     自酸蝕意味著玷污層改性。自酸蝕粘結(jié)劑形成很薄的一層。用刷頭不斷的取用新鮮的粘結(jié)劑有助于玷污層改性。因?yàn)槿軇┖看?，所以必需通過(guò)干燥無(wú)油氣槍吹干乙醇、丙酮或水。文獻(xiàn)稱，器械難以進(jìn)入的區(qū)域如鄰盒洞容易殘留溶劑，引發(fā)牙齒敏感和降低粘結(jié)持久性（見第三章“無(wú)水溶劑和水”）。這些部位需要延長(zhǎng)吹氣時(shí)間。采用自酸蝕粘接劑時(shí)，適當(dāng)?shù)拇蹈煞椒ㄓ兄讷@得理想的臨床結(jié)果。

       自酸蝕粘接劑具有酸性特性，如果溶劑吹干不足會(huì)產(chǎn)生稠厚的酸性/溶劑層，抑制聚合。然而溶劑吹干過(guò)度則會(huì)形成很薄且受氧氣影響的粘結(jié)層。薄層易受復(fù)合樹脂收縮應(yīng)力影響，并且氧氣是聚合的抑制劑。所以推薦可行的干燥方法是在反復(fù)涂刷多層粘接劑后，用氣槍以40%的氣壓在5厘米的距離吹干5秒，直到粘接劑不能被吹動(dòng)，再用100%氣壓近距離吹干5秒。在隱蔽區(qū)域，則應(yīng)增加吹干時(shí)間來(lái)將溶劑充分蒸發(fā)。