1. 放射治療的進(jìn)步，將5年生存率提高11%，副作用發(fā)生率降低一半

其實(shí)，放療技術(shù)的進(jìn)步已經(jīng)超出我們的想象，得益于影像技術(shù)的幫助，放射治療能夠準(zhǔn)確界定腫瘤的范圍。讓醫(yī)生知道腫瘤在哪，這樣在放射治療精準(zhǔn)殺死癌細(xì)胞的同時(shí)也能很好地保護(hù)正常組織。

4D-CT定位就是一種影像技術(shù)，是通過(guò)對(duì)不同呼吸時(shí)相采集的影像進(jìn)行處理從而得到腫瘤動(dòng)態(tài)變化的圖像，所謂的4D是指將時(shí)間窗加進(jìn)去，像軍事打擊時(shí)攻擊運(yùn)動(dòng)的靶標(biāo)一樣，用放射治療打擊隨呼吸運(yùn)動(dòng)的肺部腫瘤。

不僅如此，放療從三維適形放療到調(diào)強(qiáng)放療、容積調(diào)強(qiáng)放療再到SBRT（立體定向體部放療）——肺、腦均可使用SBRT。TOMO斷層放射治療可以對(duì)大腦中的重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行保護(hù)，比如做全腦放療時(shí)可以將海馬區(qū)保護(hù)起來(lái)——“病要治好，人又不治傻”——這種技術(shù)的進(jìn)步，可以給我們帶來(lái)治療療效的改變，保護(hù)正常器官功能、保障生活質(zhì)量。

正如我們上文中提到的，放射治療技術(shù)發(fā)展至今已經(jīng)超過(guò)了100年， 依賴于計(jì)算機(jī)技術(shù)和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步，放射治療也在非?？焖俚厍斑M(jìn)之中。放療技術(shù)的進(jìn)步如此巨大，也正是因?yàn)榉暖熢谡麄€(gè)腫瘤過(guò)程中貢獻(xiàn)了約40%的價(jià)值，也就是說(shuō)每治愈100例患者，就有40%是來(lái)自于放射治療的貢獻(xiàn) 。例如，鼻咽癌主要是靠放射治療治愈的；對(duì)于早期的非小細(xì)胞肺癌，采用放射治療也是可以治愈的。

2. 不可手術(shù)早期非小細(xì)胞的立體定向放射治療

立體定向放射治療（SBRT）是現(xiàn)在很熱的一種治療手段，也是不可手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者（NSCLC）的標(biāo)準(zhǔn)治療。

數(shù)據(jù)顯示，可手術(shù)的早期（Ⅰ~ⅡB期）非小細(xì)胞肺癌接受根治術(shù)后5年生存率從77%到35%不等。

而一項(xiàng)納入30項(xiàng)研究、2767例病例數(shù)據(jù)的薈萃分析結(jié)果表明，早期非小細(xì)胞肺癌患者接受SBRT（立體定向體部放療）治療后，3年局部控制率為88%，3年總生存率為56%，5年局部控制率為86%，5年總生存率為50%。

納入分析的這2767位患者中，有一部分是高齡患者，存在心臟病、呼吸疾病等合并癥，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)。如此看來(lái)，這其實(shí)是一個(gè)很不錯(cuò)的結(jié)果，說(shuō)明放療的效果是可以與手術(shù)相媲美的。

另一項(xiàng)SBRT（立體定向體部放療）對(duì)比肺癌根治術(shù)的隨機(jī)對(duì)照臨床研究中，放療的療效明顯優(yōu)于手術(shù)，研究結(jié)果報(bào)道后引起了很大的轟動(dòng)，也引來(lái)了外科醫(yī)生的質(zhì)疑，有人提出“研究的病例數(shù)少、時(shí)間長(zhǎng)、單位多”，但無(wú)論如何，這項(xiàng)研究結(jié)果至少證明在早期NSCLC放療是不劣于外科手術(shù)的治療選擇。

肺癌的復(fù)雜性與很多因素有關(guān)，腫瘤的部位也會(huì)影響治療選擇。對(duì)于Ⅰ期患者，哪些更適合手術(shù)而哪些更適合放療，如何為患者提供最佳的治療模式，還需要我們繼續(xù)探索。因此，外科醫(yī)生、放療科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生永遠(yuǎn)都是在一條戰(zhàn)線上。

3. 局部晚期非小細(xì)胞肺癌的同步放化療

局部晚期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是同步放化療，對(duì)于局部晚期患者，放射治療確實(shí)發(fā)揮了主要的作用，從生存數(shù)據(jù)上看，同步放化療將2年、3年、5年生存率分別提高了10%、5%、4.5%。

然而，一些不了解放療的內(nèi)科醫(yī)生可能會(huì)說(shuō)“放療的副作用那么大，出現(xiàn)放射性肺炎要死人的，出現(xiàn)食管炎吃不了飯也很難受的，單純化療就沒(méi)這些事兒”之類(lèi)的，這種說(shuō)法實(shí)際上是有失偏頗的。

放射治療技術(shù)的進(jìn)步使得治療副作用明顯降低，放射性肺炎的發(fā)生率已經(jīng)從30%多下降到10%左右，現(xiàn)在可能會(huì)更低一些，由于顧慮發(fā)生率較低的副作用而放棄能帶來(lái)確切獲益的放療是不明智的。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院參與的一項(xiàng)關(guān)于局部晚期非小細(xì)胞肺癌同步放化療的國(guó)際多中心臨床研究，對(duì)比了放療聯(lián)合EP方案（順鉑＋依托泊苷）或PC方案（紫杉醇＋卡鉑）的效果，結(jié)果顯示聯(lián)合EP方案比PC方案效果更好；副作用方面，EP方案組的骨髓抑制發(fā)生率較高，但放射性肺炎發(fā)生率低于PC方案組。

在此基礎(chǔ)上又進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究，結(jié)果顯示，EP方案同步放化療將3年生存率從PC方案組的26%提高到41.1%，EP方案組食管炎發(fā)生率較高但放射性肺炎發(fā)生率仍低于PC方案組，該研究2017年發(fā)表于《腫瘤學(xué)年鑒》（Ann Oncol）雜志。

這項(xiàng)研究發(fā)表后不到半年時(shí)間，美國(guó)發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析顯示PC方案同步放化療肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)是EP方案的2~3倍，再次證實(shí)了前述研究中EP方案優(yōu)于PC方案的結(jié)果?，F(xiàn)在，EP方案同步放化療已成為局部晚期非小細(xì)胞肺癌的首選方案，不僅被寫(xiě)入CSCO肺癌診療指南，也被國(guó)際上一些權(quán)威指南所關(guān)注和引用。

對(duì)于中國(guó)患者而言，最重要的是EP方案的費(fèi)用可能還不到PC方案的1/3，并且給藥方便，因此是一個(gè)非常好的方案。

4. Ⅳ期寡轉(zhuǎn)移的局部放射治療

過(guò)去診斷腦轉(zhuǎn)移通常依靠癥狀表現(xiàn)，如頭疼、噴射性嘔吐、顱壓增高癥狀或有神經(jīng)功能損傷，而現(xiàn)在往往還沒(méi)表現(xiàn)出癥狀就被MRI檢查發(fā)現(xiàn)了，是影像上的腦轉(zhuǎn)移，因此，我們將1~3個(gè)比較小且孤立的轉(zhuǎn)移病灶稱為寡轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）。對(duì)于這類(lèi)患者，我們應(yīng)該采取怎樣的積極全身治療和局部治療呢？

要提醒大家的是，遇到這類(lèi)患者時(shí)首先要安慰，只要積極合理的治療，這種Ⅳ期患者仍然可以獲得相對(duì)較長(zhǎng)的生存時(shí)間，不能一看到有轉(zhuǎn)移就（消極地）讓患者“回家該吃啥吃啥”。以中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的患者數(shù)據(jù)為例，81例Ⅳ期患者接受放療局部治療后中位生存時(shí)間達(dá)到20.8個(gè)月，中位無(wú)進(jìn)展生存期為8.2個(gè)月，2年、3年、5年生存率分別為42%、23%、18%。也就是說(shuō)，積極的局部治療能延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量。

美國(guó)MD安德森癌癥中心的一項(xiàng)針對(duì)Ⅳ期寡轉(zhuǎn)移局部放療的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，僅入組49例就被倫理審查委員會(huì)叫停，為什么？因?yàn)榫植恐委煹男Ч昧?，局部放療組與未放療組的生存率、局部控制率都有明顯的差別，局部放射治療可以顯著延長(zhǎng)Ⅳ期寡轉(zhuǎn)移患者的生存，使長(zhǎng)期生存率提高3倍。因此，對(duì)于Ⅳ期寡轉(zhuǎn)移患者，我們應(yīng)該積極推薦局部治療。

 編后：

腫瘤的治療手段是具有靈活性的，并非千篇一律，我們需要考慮的是，如何選擇適合我們所面對(duì)的患者的治療方法。所以，我們不應(yīng)排斥任何的治療技術(shù)，包括新的技術(shù)、手段和藥物，在理性的前提下，考慮選擇什么樣的方法會(huì)對(duì)患者更好。