Step 1：心衰患者均應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)治療（強(qiáng)烈推薦）

指南推薦，對(duì)紐約心功能（NYHA ）分級(jí) I - IV 級(jí)或美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）分期 B - D期的心衰患者，應(yīng)該由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)以治療心衰和相關(guān)合并癥。

在營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，應(yīng)為每位心衰患者制定一份清晰、詳細(xì)、科學(xué)的管理方案，保證患者接受正規(guī)藥物治療、有效控制合并癥、接受定期隨訪、合理飲食和運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行心血管病的二級(jí)預(yù)防。研究表明，營(yíng)養(yǎng)治療能夠顯著降低鈉攝入量，維持體重。

Step 2：營(yíng)養(yǎng)治療頻率和時(shí)間（一般推薦）

指南推薦，對(duì) NYHA 分級(jí) I - IV 級(jí)或 AHA 分期 B - C 期心衰患者，首次營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)應(yīng)持續(xù)30-60分鐘，4-6周后再次治療并根據(jù)情況確定后續(xù)治療計(jì)劃。而對(duì)于重癥心衰患者（NYHA 分級(jí) IV 級(jí)或 AHA 分期 D 期），推薦首次和后續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療均保證2周一次。

研究證明，遵照指南推薦的營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間和頻率能夠顯著降低心衰患者鈉攝入量，維持血鈉水平和體重穩(wěn)定，同時(shí)對(duì)重癥心衰患者還能發(fā)揮增加運(yùn)動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量、改善焦慮情緒的作用。

Step 3：評(píng)估患者情況并制定營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃（強(qiáng)烈推薦）

指南推薦，對(duì) NYHA 分級(jí) I - IV 級(jí)或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估心功能分級(jí)、生化指標(biāo)、查體、用藥，并重點(diǎn)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況體征、飲食習(xí)慣和相關(guān)背景資料，如日常水鈉攝入量、就餐地點(diǎn)（餐館/家中）、食物的選擇（新鮮/加工后）、每日體重情況、目前社會(huì)支持情況等。這一點(diǎn)在美國(guó)和歐洲指南中均有推薦，并強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)治療能夠減輕慢性心衰患者癥狀、提高生活質(zhì)量、改善代謝狀況、降低再住院率。

Step 4：測(cè)定靜息代謝率（共識(shí)意見(jiàn)）

指南推薦，對(duì) NYHA 分級(jí) I - IV 級(jí)或 AHA 分期 B - C 期的心衰患者，由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師利用間接熱量測(cè)定結(jié)果計(jì)算出靜息代謝率，根據(jù)基礎(chǔ)代謝率隨運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加而上升的特點(diǎn)評(píng)估心衰患者總能量需求。

如果無(wú)法進(jìn)行間接熱量測(cè)定，推薦使用22 kcal/kg 估計(jì)營(yíng)養(yǎng)正?；颊哽o息代謝率，使用24 kcal/kg 估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良患者靜息代謝率，并進(jìn)行下一步計(jì)算（一般推薦）。對(duì)于重癥心衰患者（NYHA 分級(jí) IV 級(jí)或 AHA 分期 D 期），如果無(wú)法進(jìn)行間接熱量測(cè)定，推薦使用18 kcal/kg 估計(jì)靜息代謝率，并進(jìn)行下一步計(jì)算。

Step 5：利用靜息代謝率和活動(dòng)強(qiáng)度估算總能量需求（共識(shí)意見(jiàn)）

指南推薦，對(duì) NYHA 分級(jí) I - IV 級(jí)或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，利用靜息代謝率和機(jī)體活動(dòng)強(qiáng)度估算總能量需求。其中機(jī)體活動(dòng)強(qiáng)度是指總能量消耗與基礎(chǔ)能量消耗的比值，分為靜息（≥1.0）、低強(qiáng)度（≥1.4）、中等強(qiáng)度（≥1.6）和高強(qiáng)度（≥1.9且＜2.5）。

Step 6：制定個(gè)體化能量攝入方案（強(qiáng)烈推薦）

指南推薦，對(duì) NYHA 分級(jí) I - IV 級(jí)或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)制定個(gè)體化能量攝入方案滿足靜息代謝率和總能量需求，并隨活動(dòng)強(qiáng)度改變調(diào)整方案，保持體重穩(wěn)定。研究表明，營(yíng)養(yǎng)治療不僅能夠保持體重穩(wěn)定，而且還能夠有效控制并發(fā)癥，如高血壓、血脂異常、糖尿病和肥胖。

Step 7：制定個(gè)體化蛋白質(zhì)攝入方案（一般推薦）

指南推薦，對(duì) NYHA 分級(jí) I - IV 級(jí)或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)制定個(gè)體化蛋白質(zhì)攝入方案，保證每日至少攝入蛋白質(zhì) 1.1g/kg。研究表明，不論心衰患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)如何，每日蛋白質(zhì)攝入量在1.1-1.4g/kg 之間時(shí)能夠維持正氮平衡，而每日蛋白質(zhì)攝入量在1.0-1.1g/kg之間時(shí)就會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡。

Step 8：制定個(gè)體化水、鈉攝入方案（一般推薦）

指南推薦，對(duì) NYHA 分級(jí) I - IV 級(jí)或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)制定個(gè)體化水、鈉攝入方案，包括每日攝入鈉2000-3000mg、液體1-2L。研究表明，遵照指南推薦的水鈉攝入方案有助于降低再住院率、縮短住院時(shí)間、降低死亡率、改善腎功能及化驗(yàn)指標(biāo)、緩解容量負(fù)荷過(guò)重所致的癥狀并維持體重。

Step 9：制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案（強(qiáng)烈推薦）

指南推薦，對(duì) NYHA 分級(jí) I - IV 級(jí)或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，如果不合并禁忌癥，均應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。規(guī)律的運(yùn)動(dòng)安全、有效，能夠改善心衰患者機(jī)體功能狀態(tài)，同時(shí)臨床情況穩(wěn)定的心衰患者接受心臟康復(fù)能夠改善機(jī)體狀況、提高運(yùn)動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量、降低死亡率。這一點(diǎn)在美國(guó)和歐洲指南中均有推薦。

Step 10：自我管理的宣教（一般推薦）

指南推薦，對(duì) NYHA 分級(jí) I - IV 級(jí)或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)進(jìn)行關(guān)于心衰患者自我管理的宣教，主要內(nèi)容包括根據(jù)心功能分級(jí)制定的飲食方案、能量和蛋白質(zhì)攝入、水鈉攝入、運(yùn)動(dòng)鍛煉以及日常監(jiān)測(cè)體重和癥狀等方面。

Step 11：多學(xué)科協(xié)調(diào)的管理模式

指南推薦，對(duì) NYHA 分級(jí) I - IV 級(jí)或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，營(yíng)養(yǎng)師提供專業(yè)營(yíng)養(yǎng)治療，同時(shí)推薦多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)管理。為每位心衰患者制定一個(gè)清晰、詳細(xì)、合理的管理計(jì)劃，保證患者接受正規(guī)藥物治療、有效控制合并癥、接受定期隨訪、合理飲食和運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行心血管病的二級(jí)預(yù)防。同時(shí)定期更新管理計(jì)劃，為心衰患者管理團(tuán)隊(duì)的其他成員提供便利。

Step 12：監(jiān)測(cè)與評(píng)估營(yíng)養(yǎng)治療效果（強(qiáng)烈推薦）

指南推薦，對(duì) NYHA 分級(jí) I - IV 級(jí)或 AHA 分期 B - D 期的心衰患者，營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)監(jiān)測(cè)并評(píng)估以下幾方面內(nèi)容，以確定營(yíng)養(yǎng)治療的效果：

• NYHA 分級(jí)；

• 查體體征、用藥情況、生化指標(biāo)，其中重點(diǎn)關(guān)注BNP、肌酐、尿素氮、血清鈉及血清鉀水平；

• 營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)生理表現(xiàn)，主要監(jiān)測(cè)體重、水腫、氣短和惡液體質(zhì)情況；

• 患者生活背景；

• 飲食習(xí)慣及與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生活習(xí)慣，主要包括：水鈉潴留、早飽癥狀、味覺(jué)改變、就餐環(huán)境、健康飲食、餐館就餐頻率等。

小結(jié)

本期通過(guò)對(duì)2018年美國(guó)營(yíng)養(yǎng)與飲食協(xié)會(huì)發(fā)布的心衰患者管理的循證實(shí)踐指南進(jìn)行解讀，歸納總結(jié)了心衰患者營(yíng)養(yǎng)管理的重要步驟和系統(tǒng)流程，希望對(duì)大家的臨床工作有所幫助。

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河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心血管病科（心臟康復(fù)）即將投入運(yùn)行，科室配備心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)設(shè)備、動(dòng)態(tài)心排血量監(jiān)測(cè)設(shè)備、腦狀態(tài)測(cè)量?jī)x、人體成分分析儀，以及體外反搏、多種運(yùn)動(dòng)器械，歡迎大家屆時(shí)前來(lái)垂詢、體驗(yàn)！

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