作者｜謝家琪 高永華

來源｜南山呼吸

高永華，男，博士，碩士生導(dǎo)師

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科主治醫(yī)師，主要從事支氣管擴(kuò)張、慢阻肺、哮喘及肺部感染等領(lǐng)域的相關(guān)研究，分別在Eur Respir J，CHEST，Respir Res，Respirology，Respir Med，Plos One等SCI雜志發(fā)表論文30余篇，其中第一、共同第一及通訊作者27篇，累計(jì)影響因子將近100分；發(fā)表的論文先后被歐洲、英國(guó)、西班牙支氣管擴(kuò)張指南正面引用。主持國(guó)家自然科學(xué)基金及呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)開放課題各一項(xiàng)。

曾被Ann Med，Oncotarget，Plos One，Clin Respir J，Quality of Life Res，Respir Care等雜志邀請(qǐng)為審稿人。

然而有研究發(fā)現(xiàn)體位引流法不僅排痰速率慢，而且長(zhǎng)時(shí)間頭低位有可能導(dǎo)致胃食管反流，加重患者病情；此外體位引流法排痰時(shí)不僅需要輔助裝備以保持體位，還需要其他人員來配合手法治療，從而限制了其臨床應(yīng)用。

實(shí)際上，來自歐洲最大的支擴(kuò)癥登記數(shù)據(jù)庫(kù)（EMBARC）的資料顯示：

55%的患者運(yùn)用主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)（Active cycle of breathing techniques, ACBT)作為自己氣道清除治療的主要方法，而國(guó)內(nèi)對(duì)于該方法的應(yīng)用尚不普遍。今天我們將從具體方法及其生理機(jī)制詳細(xì)介紹該方法，以期惠及更多支擴(kuò)癥患者。

呼吸控制

呼吸控制是指患者使用自己的節(jié)奏平靜呼吸，主要在患者的用力呼吸之前進(jìn)行。在進(jìn)行平靜呼吸時(shí)，鼓勵(lì)患者通過鼻子緩慢吸氣和呼氣。該呼吸方式有助于緩解呼吸急促、疲勞和支氣管痙攣等癥狀。呼吸控制要一直持續(xù)到病人感覺已經(jīng)準(zhǔn)備好，再進(jìn)入循環(huán)的其他階段。

生理機(jī)制：以緩慢和放松的方式進(jìn)行呼吸，減少了呼吸時(shí)所做的功，從而減少了氧的需求。

胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)

胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者經(jīng)鼻進(jìn)行緩慢深吸氣，在最大深吸氣末屏氣3s，然后慢慢呼氣，根據(jù)患者自身情況可重復(fù)3-5次。

生理機(jī)制： ① 旁路通氣：深吸氣有助于旁路通氣，旁路通氣通過屏住呼吸可進(jìn)一步增強(qiáng)。 細(xì)支氣管和肺泡之間的通道氣流阻力較高，在平靜呼吸時(shí)，氣流很少經(jīng)過旁路通氣。隨著吸氣量的增加，阻力減小，空氣通過這些通道來增加分泌物后面的呼氣流量。

 ② 深吸氣時(shí)，肺容積增高，肺泡之間的牽張力比平靜呼吸時(shí)高，可能有助于萎陷肺組織的再擴(kuò)張。這稱為肺泡的相互依存作用。

值得注意的是：深吸氣后屏氣有助于代償痰液潴留和/或肺不張?jiān)斐傻耐獠痪?。在吸氣過程中，健康的肺單位快速充盈，而阻塞的肺單位充盈緩慢。通過深吸氣后屏氣，快速充盈的肺單元可通過旁路補(bǔ)充充盈緩慢的肺單元。可見，深吸氣后屏氣3s具有重要的生理意義。

用力呼氣

用力呼氣：也稱為“Huffing”（如同吹蠟燭一樣），主要是把由胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)所募集的粘液移動(dòng)到口腔，然后通過咳嗽動(dòng)作把痰液排出體外。剛開始時(shí)，要求病人要中等力度吸氣，輕到中等力度呼氣，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，在呼氣開始時(shí)打開聲門。

對(duì)于認(rèn)知能力較高的患者，要教他們?nèi)N不同程度的呼吸；要求病人先用小的，然后是中等的，最后是大的吸氣量，來幫助患者把分泌物從外周氣道，通過中呼吸道，最后移動(dòng)到口腔。盡管吸氣量不同，呼氣力度和時(shí)間是相同的。

為了方便教會(huì)患者正確打開聲門，可以把用于肺功能測(cè)試的紙質(zhì)咬嘴放入患者口中4cm以上進(jìn)行呼氣（如下圖所示）。

生理學(xué)機(jī)制：用力呼氣的基本原理是等壓點(diǎn)(equal pressure point ,EPP)理論——在EPP上，支氣管內(nèi)的壓力等于支氣管周圍的壓力(氣道外)。

在正常呼吸過程中，EPP位于有軟骨環(huán)保護(hù)的氣道中，這有助于防止氣道塌陷。在用力呼氣時(shí)，氣道外的壓力保持相對(duì)恒定，而氣道內(nèi)的壓力由外周氣道到口腔逐漸下降，導(dǎo)致等壓點(diǎn)下游氣道壓縮。

用力呼氣時(shí)，隨著肺容積的減少以及氣道的壓力下降，EPP向肺泡端移動(dòng)。這與湍流氣流共同作用，促進(jìn)分泌物流向口腔。EPP的位置取決于肺容積和氣道外的壓力。當(dāng)肺內(nèi)容積減小或氣道外壓力增大時(shí)，EPP向上游肺泡端移動(dòng)。當(dāng)肺部?jī)?nèi)的容積增加或氣道外的壓力降低時(shí)，EPP向下游口腔端移動(dòng)，因此，為了使分泌物從外周氣道流向大氣道，開始在低容量位進(jìn)行Huffing，然后逐漸過渡到中、大容量位進(jìn)行Huffing，對(duì)于分泌物的移動(dòng)較為有效。 

ACBT的實(shí)施方案較為靈活(深呼吸次數(shù)、用力呼氣的次數(shù)和呼吸控制周期的長(zhǎng)短)以及各組成部分的順序因患者的情況而異 (下圖為幾個(gè)常用的方案)。每個(gè)組成部分在分泌物的清除中都起著關(guān)鍵作用。在出現(xiàn)喘息、呼吸短促、咳嗽急躁和焦慮時(shí)，通常需要較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸控制。 

一個(gè)典型ABCT循環(huán)包括： 

對(duì)于每天都有大量痰液需要清理的患者，通常在每組胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)后都需要用力呼氣。而對(duì)于痰液比較少的患者，病人可能只需要在每個(gè)循環(huán)結(jié)束時(shí)用力呼氣。然后重復(fù)進(jìn)行這樣的循環(huán)，直到分泌物清除干凈，或者患者感覺需要休息了。