對(duì)于高血壓的藥物治療，人們總覺(jué)得“服藥品種越多、病情越重”；尤其對(duì)于醫(yī)生在門診短暫時(shí)間內(nèi)給予的聯(lián)合藥物治療方案，甚是擔(dān)心；甚至有些病人“自己搭配藥物”，自己把自己當(dāng)成試驗(yàn)的“小白鼠”……

那么，降壓藥之間的聯(lián)合應(yīng)用，到底有沒(méi)有科學(xué)合理的“可循規(guī)律”呢？我的理解是：選擇多種藥物聯(lián)合控制血壓，有點(diǎn)類似“插花藝術(shù)”！但絕對(duì)不是“一鍋亂燉”！

如今，聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已經(jīng)成為降壓治療的基本方法。為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，大部分高血壓患者在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下，往往需要服用2種或2種以上降壓藥物。

一、聯(lián)合用藥的適應(yīng)證

1.血壓≥160/100mmHg，或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用2種降壓藥物。

2.血壓≥140/90mmHg，也可以考慮初始小劑量聯(lián)合降壓藥物治療。

3.如果不能達(dá)到目標(biāo)血壓，可以在原先用藥基礎(chǔ)上加量，或可能需要3種甚至4種以上降壓藥物。

CHIEF研究表明：初始聯(lián)合治療對(duì)于中國(guó)人心血管中高危的中老年高血壓患者有良好的降壓作用，明顯提高血壓控制率。

二、聯(lián)合用藥的原則

兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，同時(shí)具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕彼此的不良反應(yīng)。

三、2種藥物的聯(lián)合方案

1.“ACEI或ARB”+“噻嗪類利尿劑”

ACEI和ARB可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。兩者聯(lián)合有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果。

2.“二氫吡啶類CCB”+“ACEI或ARB”

CCB具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，ACEI或ARB 既擴(kuò)張動(dòng)脈、又?jǐn)U張靜脈，故兩藥合用有協(xié)同降壓作用。CCB常見(jiàn)的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被ACEI或ARB減輕或抵消。

CHIEF研究表明：小劑量長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB+ARB用于初始治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。

3.“二氫吡啶類CCB”+“噻嗪類利尿劑”

FEVER 研究證實(shí)：二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

4.“二氫吡啶類CCB”+“β受體阻滯劑”

CCB具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。

5.推薦的優(yōu)化聯(lián)合治療方案

①二氫吡啶類CCB+ARB ；

②二氫吡啶類CCB+ACEI；

③二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；

④二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；

⑤ARB+噻嗪類利尿劑；

⑥ACEI+噻嗪類利尿劑。

6.可以考慮的聯(lián)合方案

①利尿劑+β受體阻滯劑；

②二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑；

③噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑；

④α受體阻滯劑+β受體阻滯劑。

7.不常規(guī)推薦的聯(lián)合治療方案

①ACEI+β受體阻滯劑；

②ARB +β受體阻滯劑；

③ACEI+ARB；

④中樞作用藥+β受體阻滯劑。

四、3種藥物的聯(lián)合方案

在推薦優(yōu)化的兩藥聯(lián)合方式中，加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案。其中，“二氫吡啶類CCB”+“ACEI（或ARB）”+“噻嗪類利尿劑”是最常用的聯(lián)合方案。

五、4種藥物的聯(lián)合方案

主要適用于“難治性高血壓”患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第4 種藥物，如β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、氨苯蝶啶、可樂(lè)定或α受體阻滯劑等。

參考文獻(xiàn)：中國(guó)高血壓防治指南（2018 年修訂版）