應(yīng)激性潰瘍（SU）是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，導(dǎo)致原有疾病加重或惡化。因此，預(yù)防 SU 是救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。

1、常見應(yīng)激源

2、危險(xiǎn)因素

在上述應(yīng)激源存在的情況下，以下危險(xiǎn)因素會(huì)增加 SU 并發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)：

1、臨床特征

（1）原發(fā)病的程度越重，SU 的發(fā)生率越高，病死率也越高。

（2）患者常無(wú)明顯的前驅(qū)癥狀（如上腹痛、反酸等），主要臨床表現(xiàn)為上消化道出血（嘔血或黑糞）與失血性休克的癥狀。

對(duì)無(wú)顯性出血的患者，若出現(xiàn)胃液或糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性、不明原因血紅蛋白濃度降低 ≥ 20 g/L，應(yīng)考慮有 SU 伴出血的可能。

（3）SU 發(fā)生穿孔時(shí)，可出現(xiàn)急腹癥的癥狀與體征。

（4）SU 的發(fā)生大多集中在原發(fā)疾病發(fā)生的 3～5d 內(nèi)，少數(shù)可發(fā)生在 2 周左右。

2、內(nèi)鏡特征

SU 在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、消化道潰瘍等。

（1）病變以胃底、胃體部最多，也可見于胃竇、食管、十二指腸及空腸。

（2）病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹?，前者表現(xiàn)為多發(fā)性出血點(diǎn)、出血斑或斑片狀血痂，潰瘍深度可至黏膜下層、固有肌層，甚至達(dá)漿膜層。

有應(yīng)激源相關(guān)病史及相關(guān)危險(xiǎn)因素、在原發(fā)病后 2 周內(nèi)出現(xiàn)上消化道出血癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常，即可擬診 SU；如內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)糜爛、潰瘍等病變存在，即可確診 SU。

SU 關(guān)鍵在于預(yù)防，對(duì)合并有危險(xiǎn)因素的危重癥患者應(yīng)作為預(yù)防的重點(diǎn)。

具有以下一項(xiàng)高危情況者應(yīng)使用預(yù)防藥物：

若同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：

臨床常用的預(yù)防SU的藥物包括：質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、組胺-2 受體拮抗劑（H2RA）、抗酸藥、胃黏膜保護(hù)劑等。

1、抑酸藥：

• 術(shù)前預(yù)防：對(duì)擬做重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后有并發(fā) SU 可能者，可在手術(shù)前開始應(yīng)用口服 PPI 或 H2RA 以提高胃內(nèi) pH 值。

  
  

• 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：PPI 比 H2RA 更能持續(xù)穩(wěn)定的升高胃內(nèi) pH值，降低SU相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的效果明顯優(yōu)于 H2RA，PPI 是預(yù)防 SU 的首選藥物。

  
  

• 推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI 靜脈滴注，12 h 一次，至少連續(xù) 3 d，當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥。

  
  

2、抗酸藥：

氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5% 碳酸氫鈉溶液等，可從胃管內(nèi)注入，使胃內(nèi) pH 值升高。但其降低 SU 相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的效果不及 PPI 和 H2RA 針劑。

3、黏膜保護(hù)劑：

可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和提高胃內(nèi) pH 值。其降低 SU 相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)的效果也不及 PPI 或 H2RA 針劑。

1、積極處理基礎(chǔ)疾病和危險(xiǎn)因素，消除應(yīng)激源：

抗感染、抗休克，糾正低蛋白血癥、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，防治顱內(nèi)高壓，保護(hù)心、腦、腎等重要器官功能。對(duì)原有潰瘍病史者，在重大手術(shù)前可進(jìn)行胃鏡檢查，以明確是否合并潰瘍。

2、加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)：

可插入胃管，定期定時(shí)監(jiān)測(cè)胃液 pH 值，必要時(shí)進(jìn)行 24h 胃內(nèi) pH 監(jiān)測(cè)，并定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平及糞便隱血試驗(yàn)。

3、應(yīng)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：

數(shù)項(xiàng)觀察性臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于危重癥患者不僅具有營(yíng)養(yǎng)支持作用，持續(xù)的食物刺激還有助于維持胃腸黏膜的完整性，以及增強(qiáng)黏膜屏障功能，可能對(duì)預(yù)防 SU 有重要作用。

一旦發(fā)現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀及體征，提示 SU 已發(fā)生，此時(shí)除繼續(xù)治療原發(fā)病外，還必須立即采取各種止血措施治療 SU。

1、立即補(bǔ)液，維持正常的血液循環(huán)，必要時(shí)輸血。

2、迅速提高胃內(nèi)pH值，使之 ≥ 6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件。

• 可選用 PPI 或 H2RA 抑酸治療，但首選 PPI 針劑
  
  

• 胃內(nèi)注入抗酸藥

3、對(duì)合并有凝血機(jī)制障礙的患者，可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等，以及其他糾正凝血機(jī)制障礙的藥物。

4、藥物治療后，仍不能控制病情者，若條件許可，應(yīng)立即進(jìn)行緊急內(nèi)鏡檢查，以明確診斷，并進(jìn)行內(nèi)鏡下止血治療。

5、經(jīng)藥物、內(nèi)鏡治療、放射介入等治療措施仍不能有效止血者，在條件許可的情況下，可考慮外科手術(shù)治療。

6、在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)使用抗?jié)兯幬?，直至潰瘍愈合。推薦使用 PPI，療程為 4～6 周。