|
患者男性，63歲，四川人，因“面色蒼白、乏力、耳鳴、心悸2個(gè)月”于6月1日入院?；颊哂?個(gè)月前家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，自覺乏力、易倦、嗜睡、頭痛、頭量、記憶力下降，上2樓即有心悸、氣促、眼花、耳鳴，且伴有食欲下降、腹痛、腹脹、惡心，起病以來小便量增多、夜尿每晚3～4次，每次量較多，但無飲水量增加，無發(fā)熱，無皮膚、齒齦出血，無鼻出血，無眼黃及尿黃，大便次數(shù)不規(guī)則，近2個(gè)月有反復(fù)柏油樣黑便史，體重下降約2kg。 既往有胃潰病病史10年，長期服用 Ranitidine、胃加強(qiáng)G等藥物。近半年來上腹不適加重，服上藥效果欠佳。否認(rèn)肝炎、高血壓、糖尿病病史。無外傷、手術(shù)及藥物過敏史。 體檢：T37℃，P88次/分，R20次/分，BP16/9Pa。發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，神清，全身皮膚重度蒼白，無黃染，皮膚稍干燥，彈性差，未見出血點(diǎn)及淤斑，指甲變薄、變平。鞏膜無黃染，右頜下可觸及一個(gè)0．5cmx0．7cm大小的淋巴結(jié)，質(zhì)中，無壓痛，活動(dòng)度好，余部位淺表淋巴結(jié)未觸及。頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，呼吸音清，未聞干濕啰音，心界不大，心心律整齊，心率88次/分，心尖區(qū)可聞收縮期雜音2/6級(jí)，性質(zhì)柔和，呈吹風(fēng)樣，未向別處傳導(dǎo)，其余瓣膜區(qū)未聞雜音。腹平軟，肝肋下1cm，脾未觸及，未觸及其他包塊。四肢肌力正常。雙下肢無水腫。生理反射存在，未引出病理性神經(jīng)反射。 實(shí)驗(yàn)室檢查： RBC3.02×109L,Hb52g/L,MCV68L,MCH24pg,MCHC29g/L,WBC9.1×10°nL PLT225×109／L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.007;肝功檢查：AST16U／L，ALT6UL，TBL6.5molL，DBil4.0umoL，ALB42gL，CLB25g／L；大便常規(guī)：未見寄生蟲卵，潛血（＋＋＋）；尿常規(guī)：未見異常；血清鐵蛋白：10ng／L；生化檢查：未見異常；EKG：正常范圍：腹部B超肝脾未見腫大；骨髓象：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，粒細(xì)胞形態(tài)、比例正常，紅系增生活躍，中晚幼紅細(xì)胞比例升高，成熟紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為主，紅細(xì)胞染色淺淡，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，巨核細(xì)胞34個(gè)，形態(tài)正常；鐵染色：外鐵（－），內(nèi)鐵（－）。 討論 實(shí)習(xí)醫(yī)生A：本病的病情特點(diǎn)：①男性，63歲；②有胃潰瘍病史10年，近2個(gè)月有排柏油樣黑便史；③面色蒼白、乏力、耳鳴、心悸、活動(dòng)性氣促；④體格檢査有貧血貌，指甲變薄、變平；⑤外周血象：紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白含量降低，以血紅蛋白下降為主，是一種小細(xì)胞低色素性貧血，其余二系正常；⑥骨髓象：有核細(xì)胞增生活躍，成熟紅細(xì)胞大小不等，以小細(xì)胞為主，成熟紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大，鐵染色：外鐵（－），內(nèi)鐵（－）；⑦血清鐵蛋白下降。 教師：該病人診斷是什么？ 實(shí)習(xí)醫(yī)生B：從病人外周血MCV、MCH、MCHC結(jié)果來看，該病人是一種小細(xì)胞低色素性貧血。 教師：引起小細(xì)胞低色素性貧血的疾病有：①缺鐵性貧血；②鐵粒幼細(xì)胞性貧血；③海洋性貧血；④慢性疾?。ㄑ装Y性）貧血。該病人是哪一種？診斷依據(jù)是什么？ 實(shí)習(xí)醫(yī)生C：該病人是缺鐵性貧血。其診斷依據(jù)有：有反復(fù)黑便史，從消化道丟失鐵劑，耗鐵增加；有面色蒼白、頭暈、乏力、耳鳴、心悸等貧血癥狀，有指甲變平變薄表現(xiàn)，這是缺鐵性貧血引起的外胚葉營養(yǎng)障礙的臨床表現(xiàn)；血清鐵蛋白下降，提示體內(nèi)貯存鐵減少；外周血象呈小細(xì)胞低色素性貧血，骨髓檢査成熟紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大，鐵染色內(nèi)外鐵均減少，支持缺鐵性貧血的診斷。 實(shí)習(xí)醫(yī)生D：如果無條件做鐵蛋白或骨髓鐵染色檢査，而臨床高度懷疑缺鐵性貧血，可試用口服鐵劑作為診斷性治療，如口服鐵劑后第5～7天血網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)上升，2周后血紅蛋白含量開始上升，則對缺鐵性貧血的診斷有幫助。 教師：很對，該病與其他引起小細(xì)胞低色素性貧血的疾病相鑒別。除缺鐵性貧血外，其他還可以引起小細(xì)胞低色素性貧血還有：①海洋性貧血。該病的特點(diǎn)是有家族史，自幼開始發(fā)病，有肝脾大，骨髓涂片可見成熟紅細(xì)胞呈靶形，溶血方面的檢查可有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，間接膽紅素升高，血紅蛋白A2或血紅蛋白F升高；②鐵粒幼細(xì)胞性貧血。該病的特點(diǎn)是鐵利用障礙，體內(nèi)貯存鐵不減少，反而增加；③慢性疾?。ㄑ装Y）性貧血。該病的主要特點(diǎn)是有慢性疾病或感染性疾病的病史。其貧血的原因較復(fù)雜。貧血隨原發(fā)疾病的治愈而好轉(zhuǎn)。缺鐵性貧血應(yīng)與上述疾病鑒別。目前該病人缺鐵性貧血的診斷是可以成立的。那么，下一步該做什么工作？ 實(shí)習(xí)醫(yī)生E：應(yīng)該找出該病人失血的原因。 教師：對。找出失血的原因才能從根本上治愈缺鐵性貧血。該病人有10年的胃潰瘍病史，而且近日來黑便史，應(yīng)該高度懷疑胃潰瘍的癌變造成慢性失血而丟失鐵，因此應(yīng)該做纖維胃鏡檢査，以明確潰瘍的性質(zhì)，在不同年齡、不同性別的缺鐵性貧血的患者，考慮缺鐵性貧血原因的側(cè)重有所不同：嬰幼兒缺鐵性貧血的原因大多數(shù)為喂養(yǎng)不當(dāng)，出生6個(gè)月后未能及時(shí)補(bǔ)充富含鐵的輔食；生育年齡婦女缺鐵的原因大多與月經(jīng)過多、子宮肌瘤有關(guān)，其次是多胎妊娠或嚴(yán)重偏食；青壯年缺鐵的原因應(yīng)側(cè)重考慮潰瘍病、腸息肉、十二指腸憩室炎、痔瘡、鉤蟲感染引起的慢性消化道失血；老年人缺鐵的原因要側(cè)重檢查胃腸道腫瘤性疾病，包括全消化道鋇餐或胃鏡、纖維結(jié)腸鏡的檢査。如果該病人經(jīng)胃鏡檢査證實(shí)是胃癌引起的慢性失血所致的缺鐵性貧血，應(yīng)如何治療？ 實(shí)習(xí)醫(yī)生F：①去除病因，如病情允許的話，應(yīng)盡早行胃癌清除術(shù)：②補(bǔ)充鐵劑。 教師：補(bǔ)充鐵劑有口服和肌注兩種方式，該患者應(yīng)通過什么途徑補(bǔ)充？ 實(shí)習(xí)醫(yī)生G：首選口服鐵劑。 教師：不對。雖然一般情況下首選是口服鐵劑，但該患者有胃潰瘍病變，口服鐵劑會(huì)使疾病加重，因此該患者應(yīng)肌注鐵劑補(bǔ)充鐵。肌注鐵劑前應(yīng)計(jì)算好鐵劑總量，該病人按公式計(jì)算應(yīng)補(bǔ)充鐵劑總量約3200mg，如果每天肌注右旋糖苷鐵100mg的話，應(yīng)肌注鐵劑32天。首劑量先用50mg，觀察用后的副作用及過敏反應(yīng)等，如無嚴(yán)重反應(yīng)，次日即可肌注100mg鐵劑，注射鐵劑均應(yīng)深部肌內(nèi)注射，有些患者肌注鐵劑后血紅蛋白增加不理想，應(yīng)考慮什么原因？ 實(shí)習(xí)醫(yī)生H：可能是失血的原因未去除，或者是未同時(shí)補(bǔ)充其他造血物質(zhì)，如葉酸、維生素B2等。 教師：說得對。通過對本例的討論，我們應(yīng)注意到三個(gè)問題：
文 | 醫(yī)谷 二軍大 醫(yī)谷鏈 |
|
|
