大多數(shù)重型顱腦外傷（severe traumatic brain injury，TBI）患者的死亡與顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高相關(guān)。最新的顱腦外傷指南提出一系列降低顱內(nèi)壓的治療策略，但確定高顱壓以及治療開始的時間仍未明確。有創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測可以準(zhǔn)確地獲得顱內(nèi)壓數(shù)值，及時發(fā)現(xiàn)增高的顱內(nèi)壓。但該方法在中、低收入國家中的應(yīng)用受到限制。因此，若能通過臨床表現(xiàn)和價格低廉的影像學(xué)成像檢查，如頭顱CT來診斷顱內(nèi)壓增高，可能使更多的患者獲益。美國華盛頓區(qū)華盛頓大學(xué)附屬港景醫(yī)療中心神經(jīng)外科的Aziz S. Alali等制定結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征的顱內(nèi)壓增高的臨床標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)表在2018年9月《J Neurosurg》在線上。

研究人員采用特爾斐法選擇多個預(yù)測顱內(nèi)高壓的指標(biāo)。制定臨床標(biāo)準(zhǔn)的共識小組由43名神經(jīng)外科醫(yī)生參加，均為可以不依靠ICP監(jiān)測，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征診治TBI患者的經(jīng)驗(yàn)豐富的專家。最終，共識小組完成并通過制定的臨床標(biāo)準(zhǔn)。對擬定的臨床標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行初步分析時，遵照南美顱內(nèi)壓治療臨床試驗(yàn)的基準(zhǔn)證據(jù)（Benchmark Evidencefrom South American Trials: Treatment of Intracranial Pressure，BEST TRIP）隨機(jī)對照研究（RCT）結(jié)果，驗(yàn)證預(yù)測指標(biāo)的效力。該研究由拉丁美洲高、低收入國家中的10家醫(yī)療中心參與，包含157例ICP監(jiān)測患者和167例無ICP監(jiān)測、根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征診治的患者；分析評估臨床標(biāo)準(zhǔn)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值。二期分析時，應(yīng)用包含1213例患者的胞磷膽堿治療顱腦外傷研究（Citicoline Brain Injury Treatment Trial，COBRIT）的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果，分析臨床標(biāo)準(zhǔn)的有效性。納入研究對象是年齡13歲以上、入院時或受傷后48小時GCS分?jǐn)?shù)≤8分的患者，均行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

結(jié)果顯示，最終的臨床標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)測指標(biāo)獲得97%共識小組成員的認(rèn)同（表1）。預(yù)測指標(biāo)分為主要指標(biāo)和次要指標(biāo)。主要指標(biāo)為：環(huán)池受壓（Marshall CT分級：彌漫性損傷Ⅲ級）、中線移位＞5mm（Marshall CT分級：彌漫性損傷Ⅳ級）、不可清除的損傷病灶大于25cm3；次要指標(biāo)為：GCS運(yùn)動評分≤4分、瞳孔不等大（雙側(cè)直徑相差＞1mm）、瞳孔反射消失（Marshall分級：彌漫性損傷Ⅱ級）。符合顱內(nèi)壓增高的臨床標(biāo)準(zhǔn)，必須達(dá)到1項(xiàng)主要指標(biāo)或至少2項(xiàng)次要指標(biāo)。初步分析時，共納入150例患者，平均年齡28歲，平均GCS運(yùn)動評分為5分。Logistic回歸分析顯示，所有預(yù)測指標(biāo)的曲線下面積為0.86。顱內(nèi)壓增高至＞22mmHg時，該臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷的敏感性為93.9%，特異性為42.3%，陽性預(yù)測值為55.5%，陰性預(yù)測值為90%。顱內(nèi)壓增高至＞30mmHg時，臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷敏感性提高至100%。利用COBRIT隨機(jī)對照試驗(yàn)的病例資料，當(dāng)顱內(nèi)壓增高至＞22mmHg以上時，臨床標(biāo)準(zhǔn)判斷的敏感性為93.6%，特異度為34.0%；當(dāng)顱內(nèi)壓增高至＞30mmHg時，敏感性提高到95.7%。

表1. 判斷重型TBI患者顱內(nèi)壓增高的臨床標(biāo)準(zhǔn)。

最后作者指出，臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)特征可以判斷重型顱腦損傷患者有無顱內(nèi)壓增高。臨床標(biāo)準(zhǔn)可以幫助有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)判斷植入ICP監(jiān)測探頭的必要性，也可以指導(dǎo)無ICP監(jiān)測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)判斷開始降顱內(nèi)壓治療的時機(jī)。