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概述 蛛網(wǎng)膜下腔出血是指由于多種原因引起的腦血管突然破裂，使血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的綜合征。它并非是一種疾病而是某些疾病的臨床表現(xiàn)，其中70%～80%屬于外科范疇，臨床將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率為每年10人∕10萬人，占急性腦血管意外的15%左右。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原因有哪些？ 半數(shù)以上自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致，其余為動(dòng)靜脈畸形、高血壓動(dòng)脈硬化癥、腦底異常血管網(wǎng)（顱底煙霧?。┖脱翰〉?，少數(shù)病人原因不明。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多在情緒激動(dòng)或過度用力時(shí)發(fā)病。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤好發(fā)于腦底動(dòng)脈環(huán)的大動(dòng)脈分支處，以該環(huán)的前半部較多見。常繼發(fā)腦血管痙攣和腦積水。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以先天性囊性動(dòng)脈瘤為主，好發(fā)于40～60歲年齡段，動(dòng)靜脈血管畸形好發(fā)20～30歲年齡段。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn) 1、出血癥狀 發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動(dòng)、用力、排便、咳嗽等誘因。發(fā)病突然，劇烈頭痛（自覺頭部有劈裂樣劇痛，分布于前額、枕部、或整個(gè)頭部，并可延至頸肩部）、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)煩躁不安、定向力障礙等。多數(shù)有意識(shí)障礙，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)死亡。腦膜刺激征明顯，常在后1-2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對(duì)癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識(shí)情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕，動(dòng)脈瘤在首次破裂出血后，如未及時(shí)適當(dāng)治療，部分病人可能會(huì)再次或三次出現(xiàn)再出血者約占本病的1/3。 2、腦神經(jīng)損害 常見一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，提示存在同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈—后交通動(dòng)脈瘤或基底動(dòng)脈頂端或大腦后動(dòng)脈—?jiǎng)用}瘤。 3、偏癱 在出血前后出現(xiàn)偏癱和輕偏癱者約占20％。 4、視力視野障礙 蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見玻璃體膜下片塊狀出血，發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷方法 病因診斷至關(guān)重要，為盡早去除病因提供最主要依據(jù)。突發(fā)起病，有劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及出現(xiàn)腦膜刺激征是提示本癥的有力依據(jù)。 1、急性期頭部CT 診斷急性蛛網(wǎng)膜下腔出血準(zhǔn)確率幾近100％，顯示腦溝與腦池密度增高。出血后第一周內(nèi)CT顯示最清晰，1～2周出血?jiǎng)t逐漸吸收。另外，CT可見腦(室)內(nèi)血腫，腦積水，腦梗死和腦水腫。加強(qiáng)CT還可顯示腦血管畸形和直徑大于1.0cm的動(dòng)脈瘤。 2、數(shù)字減影血管照影（DSA）有較高的診斷價(jià)值。是診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn)，能及時(shí)明確動(dòng)脈瘤大小、部位、單發(fā)或多發(fā)，有無腦血管痙攣；動(dòng)靜脈畸形的供應(yīng)動(dòng)脈和引流靜脈，以及側(cè)支循環(huán)情況。但有一定的創(chuàng)傷，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用較高。 3、最近幾年3DCTA（3DCT動(dòng)脈增強(qiáng)血管照影）成為越來越廣泛應(yīng)用診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要手段。具有準(zhǔn)確、無創(chuàng)，簡便、經(jīng)濟(jì)、快速等優(yōu)點(diǎn)。 4、頭部MRI 發(fā)病后一周內(nèi)的急性SAH在MRI很難查出。磁共振血管造影(MRA)是非創(chuàng)傷性的腦血管成像方法，對(duì)頭頸及顱內(nèi)血管性疾病可作為診斷的篩選手段。 5、腰椎穿刺對(duì)CT已確診的SAH不再需要；因?yàn)榘橛酗B內(nèi)壓增高的SAH，腰穿可能誘發(fā)腦疝。如為破裂動(dòng)脈瘤造成的SAH，腰穿有導(dǎo)致動(dòng)脈瘤再次破裂出血的危險(xiǎn)。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療策略 1．自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血背后往往隱藏著致命的病因，必須及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷和有效治療。 2．盡早病因治療，如開顱動(dòng)脈瘤夾閉或介入栓塞術(shù)，動(dòng)靜脈畸形或腦腫瘤切除等。 3. 一般治療：出直急性期，病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，可應(yīng)用止血?jiǎng)?。頭痛劇烈者可給止痛、鎮(zhèn)靜劑，并應(yīng)保持大便通暢。當(dāng)伴顱內(nèi)壓增高時(shí)，應(yīng)用甘露醇溶液脫水治療。 4. 控制再出血，防控腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥能夠大大降低病死率和致殘率，提高病人的生存質(zhì)量。 5. 絕對(duì)臥床休息，時(shí)間一般不少于1個(gè)月，并要注意控制情緒，避免精神激動(dòng)和用力排便，盡量減少探視和談話。 影響預(yù)后的因素很多，例如： 1、動(dòng)脈瘤破裂出血入院時(shí)Hunt和Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)病人總體預(yù)后優(yōu)于Hunt和Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)至Ⅴ級(jí)病人。 2、治療方法與手段、病因不同差異較大。腦動(dòng)、靜脈畸形引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后最佳，而血液引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血效果最差。動(dòng)脈瘤破裂的死亡率在55%左右。動(dòng)脈瘤破裂未經(jīng)手術(shù)夾閉，可再次發(fā)生出血，最常發(fā)生于第1次蛛網(wǎng)膜下腔出血后4～10天，每天發(fā)生率為1%～4%。前交通動(dòng)脈瘤再出血的概率最大，第2次出血的病死率為30%～60%，第3次出血者幾乎是100%。但在第1次蛛網(wǎng)膜下腔出血后3～6個(gè)月再出血的危險(xiǎn)性顯著降低，以后出血的病死率可能不會(huì)超過第1次出血的病死率。患者的年齡、性別和職業(yè)以及第1次發(fā)病的嚴(yán)重程度，對(duì)復(fù)發(fā)的可能性似無關(guān)聯(lián)，但高血壓可能增加其危險(xiǎn)性。 3、血管痙攣也是蛛網(wǎng)膜下腔出血病人致死致殘的主要原因，約有13.5%的動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人因血管痙攣而死亡或殘廢。在致殘病人中約39%因血管痙攣而引起。 |
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