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      泄瀉中醫(yī)辯證論治

       學(xué)中醫(yī)書館 2019-01-03
        中醫(yī)將腹瀉稱為泄瀉,泄為泄漏,大便溏薄,瀉為大便急迫,糞水直下。又將急性腹瀉稱為暴瀉,慢性腹瀉稱為久瀉。腹瀉是消化系統(tǒng)疾病中的一種常見癥狀,指排便次數(shù)多于平時(shí),糞便溏稀含水量增加,有時(shí)脂肪增多,帶有不消化物,或混有膿血粘液。正常人一般每天排便一次,少數(shù)人每日排便2~3次或每2~3日一次,而糞便成形、正常,不應(yīng)稱為腹瀉。腹瀉常伴有排便急迫、肛周不適、失禁等癥狀。腹瀉分急性與慢性兩種,病程在2個(gè)月以上的腹瀉,或間歇期在2~4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉稱慢性腹瀉。
        【病因病機(jī)】
        1.感受外邪:在外邪致瀉中,以濕邪致瀉多見,風(fēng)、寒、暑熱之邪亦多夾濕邪而為病,如寒濕內(nèi)侵,困遏脾運(yùn),清濁不分而致瀉,如兼夾風(fēng)、寒,又可有外感表證,夏秋暑濕當(dāng)令,濕熱傷中,脾胃受病,邪熱下迫大腸,可致泄瀉?!峨s病源流犀燭·泄瀉源流》說(shuō):“濕盛則飧泄,乃獨(dú)由于濕耳?不知風(fēng)寒熱虛,雖皆能為病,茍脾強(qiáng)無(wú)濕,四者均不得而干之,何自成泄?是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同,而未有不源于濕者也?!?nbsp;
        2. 飲食所傷:飲食過量、宿食內(nèi)停、過食肥甘、呆胃滯脾、多食生冷、誤食不潔之物或飲酒過度,致脾胃失運(yùn)、水谷不化、水反為濕、谷反為滯、精華之氣不能輸化,升降失調(diào)而為泄瀉。 
        3.情志失調(diào):脾胃素虛,又因憂郁思慮、情緒激動(dòng),以致肝氣郁逆,乘脾犯胃,脾胃運(yùn)化受制而發(fā)生泄瀉,是肝脾二臟之病,為肝木克土、脾氣受傷之故。   
        4.脾胃虛弱:脾虛則運(yùn)化不及,胃虛則少納不化,水谷不能受納,精微不能運(yùn)化,水谷停滯,清濁不分,混雜而下遂成泄瀉。 
        5.脾腎陽(yáng)虛:年老體衰,陽(yáng)氣不足,素體陽(yáng)虛,失于溫煦,泄瀉日久,脾陽(yáng)不振,日久脾病及腎,命門火衰,腎陽(yáng)虛不能助脾胃運(yùn)化水濕,腐熟水谷,清濁不分而為泄瀉??傊篂a主要由脾胃運(yùn)化不調(diào)、小腸受盛和大腸傳導(dǎo)失常所致,但脾病濕盛可困遏脾運(yùn),脾虛又易生濕,為濕盛脾虛互為因果,暴瀉屬實(shí),若遷延日久,每可從實(shí)轉(zhuǎn)虛,久瀉多虛,若久瀉又受濕食所傷,亦可引起急性發(fā)病,表現(xiàn)為虛中夾實(shí)。
        從病理生理的角度腹瀉可分為滲出性腹瀉、分泌性腹瀉、滲透性腹瀉、吸收不良性腹瀉、胃腸動(dòng)力加速性腹瀉5種。滲出性腹瀉為炎癥引起的腹瀉,分感染性和非感染性兩類。感染性炎癥如局部感染為菌痢、阿米巴腸病、病毒性腸炎,全身感染如傷寒、沙門菌感染、敗血癥、血吸蟲病等,常累及腸道而引起滲出過多而腹瀉,非感染炎癥如潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病、嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎、結(jié)腸憩室等,也因滲出物增多引起腹瀉。分泌性腹瀉為胃腸分泌過多水分,電解質(zhì)而致腹瀉,機(jī)理相當(dāng)復(fù)雜,其中環(huán)磷酸腺苷(cAMP)占重要地位,腸粘膜細(xì)胞中的cAMP對(duì)分泌水分、電解質(zhì)起誘導(dǎo)作用。cAMP需經(jīng)細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶催化才能起作用?;魜y弧菌分泌一種腸毒素,可迅速與空腸上皮細(xì)胞結(jié)合,刺激腺苷酸環(huán)化酶,使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量增加,而加速水分和電解質(zhì)分泌到腸腔,超過小腸的吸收能力出現(xiàn)腹瀉。胰性霍亂綜合征,為一種少見的胰島細(xì)胞瘤,腫瘤分泌多種多肽(VIP、胰高糖素、胰泌素)和前列腺素。這些介質(zhì)刺激小腸分泌大量水分、電解質(zhì),常使病人脫水,為非感染性的分泌性腹瀉。高滲性腹瀉是由于腸腔內(nèi)有大量不被吸收的溶質(zhì)(非電解質(zhì)),腸腔內(nèi)有效滲透壓過高,阻礙腸壁對(duì)水和電解質(zhì)的吸收,引起的原因除鹽類瀉劑(如硫酸鎂)外,主要為胰液或肝膽汁分泌不足、食物消化不完全、未經(jīng)充分消化的脂肪蛋白質(zhì)及碳水化合物留在腸腔內(nèi)成為不能被吸收的溶質(zhì)。吸收不良腹瀉常由于小腸有效吸收面積縮小或粘膜透過水和電解質(zhì)減少,即粘膜透過性異常;遠(yuǎn)端小腸切除使腸吸收面積減少;腸道粘膜廣泛充血水腫;細(xì)菌繁殖過多,細(xì)菌毒素影響消化酶,妨礙脂肪的消化吸收;先天性腹瀉時(shí),腸的主動(dòng)吸收功能不全,腸內(nèi)容中H與氯化物增加而呈酸性,使回腸結(jié)腸內(nèi)液體積聚等因素引起腹瀉。運(yùn)動(dòng)性腹瀉是藥物、疾病或胃腸手術(shù)改變腸道正常運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)腸蠕動(dòng),使腸內(nèi)容物過快地通過腸腔,內(nèi)容物與粘膜接觸時(shí)間過短,從而影響消化吸收、發(fā)生腹瀉。

        【辯證施治】

         本病在治療過程中要區(qū)別泄瀉的虛實(shí)寒熱發(fā)病急,病程短,泄瀉而腹痛,多屬實(shí)證。發(fā)病緩,病程長(zhǎng),腹痛不甚,虛證偏多。實(shí)證常有小便不利;虛證糞便清稀如水,腹痛喜溫的多寒,糞便黃褐而臭,肛門灼熱者多熱。明確久瀉的臟腑病理久瀉不愈。倦怠乏力,每因飲食不當(dāng),勞倦而復(fù)發(fā)者,脾虛為主。泄瀉反復(fù)與精神情緒有關(guān)者為肝脾同病,五更泄瀉,完谷不化,腰酸畏寒多為命火不足、脾腎同病。在治療過程中多種方法并用,如《景岳全書》中言:“泄瀉之病,多見小水不利,水谷分則自止。故曰‘治瀉不利小水,非其治也’?!崩钪需饔小?font color="#ff0000">治瀉九法”(淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀),與萬(wàn)密齋的“治瀉要訣”(初起且行淡滲,溫中其次施行,三升四澀救生靈,此法古今永定),均把此作為治療泄瀉起病的首選之法。至于久泄,治療仍可取用淡滲之意,如焦樹德治療五更泄,即加用了炒車前子、炒澤瀉等。
       

       ?。酆疂駛ⅲ?/strong>泄瀉清稀,腸鳴腹痛,脘悶少食,或伴發(fā)熱惡寒、頭痛身痛、身體困倦,小便短少,舌苔白膩,脈濡,此屬寒濕困脾,脾失健運(yùn),氣機(jī)受阻。
       ?。壑畏ǎ轀鼗疂瘛⒁缘瓭B
       ?。鄯剿帲荽矸睫较阏龤馍⒑衔杠邷訙p,(藿香、蘇葉、白芷、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、陳皮、桂枝、茯苓、豬苓、澤瀉等)。有發(fā)熱惡寒等表證加荊芥、防風(fēng)疏散風(fēng)寒;便如水瀉,小便不利,加車前子、薏仁以分利小便。

        [濕熱下注]腹痛泄瀉,大便急迫如水注,大便臭穢,肛門灼熱,煩熱口渴,小便短赤,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù),此屬濕熱內(nèi)盛,下迫大腸。
       ?。壑畏ǎ菀饲鍩崂麧?br> ?。鄯剿帲荽矸揭愿鸶诉B湯合白頭翁湯加減(葛根、黃芩、黃連、茯苓、滑石、炙甘草、白頭翁、銀花等)。惡心嘔吐加枳殼、竹茹;腹脹腹痛加木香、白芍;夏月傷于暑濕,加香薷、佩蘭、扁豆、荷葉。

       ?。凼硿改c]瀉下臭穢粘膩,夾雜不消化食物殘?jiān)雇淳馨?,瀉后痛減,噯腐食臭,不思飲食,苔厚膩,脈滑數(shù),此屬食積滯中,傳化失常,升降失調(diào)。
       ?。壑畏ǎ菀讼硨?dǎo)滯 調(diào)和脾胃
        [方藥]代表方保和丸加減(神曲、山楂、麥芽、內(nèi)金、炒萊菔子、枳實(shí)、半夏曲、連翹、陳皮等)。脘腹脹加木香、厚樸;大便不爽加檳榔;食積化熱加黃連。

        [脾虛濕盛]大便溏薄,每因飲食不慎而發(fā)作,身重體倦,腹脹腸鳴,納呆食少,舌淡苔白膩,脈沉,此屬脾虛濕阻,運(yùn)化無(wú)權(quán)。
       ?。壑畏ǎ菀私∑⑦\(yùn)中 化濕止瀉
        [方藥]代表方參茯白術(shù)散加減(黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、山藥、扁豆、蓮子、桔梗、砂仁、炙甘草等)。

        [肝脾失調(diào)]情志抑郁寡歡,胸脅滿悶,腹痛即瀉,腸鳴矢氣,噯氣嘆息,納差,舌淡苔薄白,脈弦,此屬肝氣失于條達(dá),郁而乘脾,脾失健運(yùn)。
        [治法]宜抑肝扶脾
       ?。鄯剿帲荽矸綖橥礊a要方加味?。惼?、白芍、白術(shù)、防風(fēng)、枳殼、烏藥、薏米、扁豆、炙甘草)。脾虛較甚加黨參、茯苓、山藥。苔黃,口干加黃連;胸脅脹滿加柴胡、青皮、香附。

       ?。燮⒛I陽(yáng)虛]泄瀉日久不愈,大便清稀,或完谷不化,黎明即瀉,腹隱痛怕涼腸鳴,畏寒肢冷,腰膝酸困,舌淡胖苔白,脈沉細(xì),此屬脾腎俱虛,火不暖土。
        [治法]宜溫補(bǔ)脾腎
       ?。鄯剿帲荽矸剿纳裢韬细阶永碇袦訙p(補(bǔ)骨脂、吳萸、五味子、肉豆蔻、茯苓、白術(shù)、干姜、制附片等)。久瀉不止、滑脫不禁加烏梅等酸收之品,或加赤石脂、訶子肉、禹余糧等固澀藥澀腸止瀉。若雖有五更瀉,但用溫脾腎法效不明顯,而有心煩嘈雜、寒熱錯(cuò)雜癥狀者,宜溫清并用,用烏梅丸加減(烏梅、川椒、干姜、附子、黃芩、黃連等)。

        [膽熱脾寒]少陽(yáng)膽熱兼太陰脾寒氣化不利,津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。胸脅滿微結(jié),但頭汗出,口渴,往來(lái)寒熱,心煩諸證,均為病在少陽(yáng),少陽(yáng)樞機(jī)不利,膽熱郁于上所致;小便不利之因,一則少陽(yáng)樞機(jī)不利,影響氣化,二則脾陽(yáng)不足,津液轉(zhuǎn)輸不及所致;而不嘔則是少陽(yáng)之邪轉(zhuǎn)入太陰,未影響胃腑之故。臨證以口苦便溏為主要判斷依據(jù)!
       ?。壑畏ǎ萸謇文懀愿山?、炙甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng)
        [方藥]柴胡桂枝干姜湯加減

        【單方驗(yàn)方】

       ?。ǎ?罌粟殼(蜜炙)、厚樸(姜制)各120克,研粉,3~5克/次,米湯送服,可治久瀉不止。
        (2)車前子炒研未,6克/次,開水泡服,可治暴瀉。
       ?。ǎ?大蒜,搗爛服汁,可治虛寒泄瀉。

        【中藥成藥】

        1.藿香正氣丸(《實(shí)用中成藥手冊(cè)》) 散寒止痛止瀉。
        2.保和丸(《中國(guó)基本中成藥》) 消食導(dǎo)滯止瀉。
        3.附子理中丸(《中國(guó)基本中成藥》) 溫中散寒止瀉。
        4.參苓白術(shù)丸(《實(shí)用中成藥手冊(cè)》)調(diào)補(bǔ)脾胃、健脾止瀉。
        5. 加味香連丸(《中成藥臨床應(yīng)用指南》)理氣清熱止瀉。
        6. 四神丸(《中成藥臨床應(yīng)用指南》)溫腎暖脾澀腸止瀉。

        【針灸推拿】

        針灸療法:(1)體針療法:刺足三里、三陰交、上脘、中脘、下脘、關(guān)元、氣海等穴。(2)艾灸療法:隔姜、隔鹽等溫灸神闕、中極、關(guān)元等穴。(3)耳針療法:取大腸、小腸、脾、胃、交感、肝、腎,1次/日,3~4穴/次,也可配合貼敷王不留行籽。(4)拔罐療法:取神闕、氣海、天樞、大腸俞等穴,適用于虛寒證。

        推拿按摩: 按摩療法:取中脘、氣海、大樞、脾俞、腎俞、長(zhǎng)強(qiáng)、足三里等穴,用推、揉、按、拿手法。
       


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