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與典型的nAMD不同，在過去十年中，玻璃體腔內(nèi)抗VEGF治療一直是主要的治療方法，目前有多種治療PCV的方法。這些包括局灶性激光光凝、維替泊芬PDT、抗VEGF治療（阿柏西普、雷珠單抗和貝伐單抗）以及這些治療的各種組合。各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)總結(jié)于表4. 表4. 息肉性脈絡(luò)膜血管病中使用的共用治療方法的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)總結(jié) BVN=分支血管網(wǎng)絡(luò); ICGA=吲哚青綠血管造影; PCV=息肉狀脈絡(luò)膜血管病變；PDT=光動(dòng)力治療；RPE=視網(wǎng)膜色素上皮；VEGF ?血管內(nèi)皮生長因子。 局灶激光治療 局灶性激光已被長期用于在ICGA上識(shí)別的消融中心凹外息肉和黃斑外息肉，這些報(bào)告描述了視力的穩(wěn)定甚至改善。然而，其局限性包括瘢痕形成和復(fù)發(fā)。局灶性激光治療在很大程度上已被較新的治療選擇所取代，但仍是一種有用的治療中心凹外息肉的選擇。據(jù)報(bào)道，聯(lián)合抗VEGF治療對(duì)滲出或出血延伸至中心凹的中心凹外PCV患眼有效?？筕EGF、選擇性PDT或兩者聯(lián)合用藥已被描述為對(duì)復(fù)發(fā)性PCV有效。 維替泊芬光動(dòng)力治療單藥治療 在抗VEGF治療出現(xiàn)之前，PDT被廣泛用于PCV，并且在許多臨床研究中已經(jīng)公布了有利的結(jié)果。然而，隨著PDT的進(jìn)一步經(jīng)驗(yàn)積累，隨訪時(shí)間較長的報(bào)告顯示效果較差。一項(xiàng)meta分析納入了29項(xiàng)研究的3年視力結(jié)果，報(bào)告了第1年和第2年的平均最佳矯正視力（BCVA）改善，但在3年或更長時(shí)間后恢復(fù)至基線水平。其他問題包括BVN的持續(xù)性和罕見的并發(fā)癥的發(fā)生率，包括視網(wǎng)膜下出血、脈絡(luò)膜梗塞和RPE撕裂。這種經(jīng)驗(yàn)在一定程度上降低了PDT作為PCV單藥治療的初始療效，尤其是在視力良好的眼睛中。已擬定對(duì)PDT設(shè)置的變更，例如限制斑點(diǎn)大小以僅包括活動(dòng)性息肉（但不包括BVN）和降低PDT的影響，以減少這些罕見不良事件的發(fā)生頻率。 抗VEGF治療 在典型nAMD的重要臨床試驗(yàn)報(bào)告后，抗VEGF治療已經(jīng)取代PDT作為第一線治療。早期研究表明，盡管使用抗VEGF單藥治療的息肉消退率有限（25%-40%），但抗VEGF單藥治療具有良好的視力效果。PEARL研究包括兩項(xiàng)使用每月IVT-R 0.5 mg（PEARL 1 研究）或2.0 mg（PEARL 2 研究）的PCV開放性研究。在兩項(xiàng)研究中，平均BCVA的顯著改善伴隨著視網(wǎng)膜下出血、視網(wǎng)膜下積液或兩者均減少。LAPTOP研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)Ⅳ期試驗(yàn)，比較了在PCV中使用PDT和IVT-R的效果，并采用了一種必要時(shí)再治療方案（表5）。在第12個(gè)月和第24個(gè)月，IVT-R組的患者比PDT組的患者視力獲益更多。然而，在這些研究中未評(píng)估血管造影結(jié)果。 表5. 息肉狀脈絡(luò)膜血管病變的最新隨機(jī)試驗(yàn)
*主要終點(diǎn)：在實(shí)現(xiàn)完全息肉消退方面，維替泊芬PDT聯(lián)合雷珠單抗或維替泊芬PDT單藥治療優(yōu)于雷珠單抗單藥治療；P < 0.01。 ?雖然這些研究在12個(gè)月后進(jìn)行了隨訪，但在12個(gè)月時(shí)報(bào)告了主要終點(diǎn)。 ?第12個(gè)月的主要終點(diǎn)：與雷珠單抗單藥治療相比，雷珠單抗聯(lián)合PDT有更好的最佳矯正視力獲益（P=0.013）和息肉消退（P < 0.001）。 §主要終點(diǎn)：與第12個(gè)月時(shí)的維替泊芬PDT相比（31% vs.17%；P=0.039），雷珠單抗組中視力增加≥ 0.2的最小分辨角度對(duì)數(shù)的患者更多。 基于早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究字母的視力轉(zhuǎn)換=100-50 × log 10（小數(shù)）。 ∥主要終點(diǎn)：亞組分析中未報(bào)告。 #31例患者中僅14例需要PDT。 ?初步終點(diǎn)：初始PDT與雷珠單抗和延遲PDT與雷珠單抗組之間從基線到第2個(gè)月的最佳矯正視力變化無顯著差異（P=0.70）。 * *第12個(gè)月的主要終點(diǎn)：阿柏西普單藥治療不劣于阿柏西普+補(bǔ)救PDT，第52周時(shí)最佳矯正視力較基線的變化（P < 0.548）。 ??只有15%的患者符合補(bǔ)救PDT標(biāo)準(zhǔn)。 另一種抗VEGF藥物，阿柏西普也已被批準(zhǔn)用于治療典型的nAMD。VIEW研究表明，在nAMD中，在3個(gè)月的負(fù)荷劑量后，每8周一次IVT-AFL給藥的有效性，比較了IVT-AFL和IVT-R在nAMD患者中的有效性和安全性。在VIEW研究人群中，101例日本患者中有88例可獲得基線ICGA，其中29只眼（33%）證實(shí)了PCV。一項(xiàng)事后分析報(bào)告說，接受IVT-AFL的PCV和非PCV眼睛的視力和視網(wǎng)膜厚度結(jié)果是相當(dāng)?shù)?。然而，在這項(xiàng)事后分析中未獲得血管造影變化。其他幾個(gè)病例報(bào)告顯示，在接受IVT-AFL治療的PCV患者中，視力效果良好，息肉消退率從48%到75%不等。 報(bào)告貝伐單抗治療PCV的研究較少，結(jié)論有利于改善視力和黃斑滲出，但息肉消退有限。 重要的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù) EVEREST-I研究是第一項(xiàng)在PCV中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在61例患者中比較了IVT-R單藥治療、PDT單藥治療以及IVT-R和PDT聯(lián)合治療的有效性和安全性。主要終點(diǎn)是基于第6個(gè)月ICGA結(jié)果的息肉消退。結(jié)果表明，與IVT-R單藥治療（28.6%）相比，PDT單藥治療或與IVT-R聯(lián)合治療獲得了顯著更高的息肉消退率（分別為71.4%和77.8%）。盡管息肉消退率較低，但I(xiàn)VT-R單藥治療比PDT單藥治療視力獲益更多（+9.2個(gè)字母 vs. +7.5個(gè)字母），盡管這種差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著性。EVEREST的結(jié)果表明需要更大規(guī)模的研究，以視力為主要終點(diǎn)的隨訪時(shí)間更長。 兩項(xiàng)重要的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（EVEREST-II和PLANET）解決了這一差距，評(píng)估了抗VEGF和聯(lián)合治療（表5和6）并提供了一級(jí)證據(jù)，以幫助指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)PCV進(jìn)行最佳治療。Everest-II在基線時(shí)比較IVT-R單藥治療與IVT-R + PDT聯(lián)合治療，而PLANET在3個(gè)月后比較IVT-AFL單藥治療加或不加補(bǔ)救PDT。兩項(xiàng)研究均報(bào)告抗VEGF單藥治療組1年時(shí)視力顯著提高（EVEREST-II中+5.1個(gè)字母；PLANET中+10.8個(gè)字母）。息肉消退率分別為34.7%（EVEREST-II）和38.9%（PLANET）。 EVEREST-II組51%的眼睛在12個(gè)月時(shí)無疾病活動(dòng)（根據(jù)OCT、FA、ICGA和彩色眼底檢查確定為無持續(xù)性或新息肉），而PLANET組81.7%的眼睛無活動(dòng)性息肉（根據(jù)FA漏出、OCT上視網(wǎng)膜下或視網(wǎng)膜內(nèi)積液或新出血確定為活動(dòng)性息肉）。平均注射次數(shù)為7.3（EVEREST-II）和8.1（PLANET）。 DRAGON研究進(jìn)一步證實(shí)了這些結(jié)果，該研究是一項(xiàng)基于中國的隨機(jī)、雙盲、多中心IV期試驗(yàn)，比較了每月固定給藥方案與必要時(shí)方案的IVT-R單藥治療的效果。在基線時(shí)，根據(jù)ICGA結(jié)果，334名注冊(cè)患者中有41.7%被診斷為PCV。在24個(gè)月時(shí)，PCV患者和非PCV患者的BCVA顯著改善每月組（+12.7個(gè)字母 vs. 11.2個(gè)字母）和必要時(shí)組（9.4個(gè)字母 vs. 8.4個(gè)字母）（表5）。 基于這些臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，雷珠單抗或阿柏西普的抗VEGF單藥治療可以改善視力和降低疾病活動(dòng)性，可以被認(rèn)為是PCV患者的一線治療。基于獲益的絕對(duì)字母數(shù)的研究之間的直接比較可能表明，與雷珠單抗（在EVEREST-II中5.1個(gè)字母）相比，使用阿柏西普（在PLANET中+10.8個(gè)字母）進(jìn)行單藥治療可能具有一定的優(yōu)勢(shì)。然而，應(yīng)該考慮基線BCVA的差異，因?yàn)榛€BCVA較低的眼睛（如在PLANET）通?？梢灶A(yù)期會(huì)獲得更大程度的改善（表5）。給藥方案（表5和6）的差異也應(yīng)視為報(bào)告的任何絕對(duì)BCVA變化差異的潛在因素。 表6. Everest-II研究和PLANET研究的研究設(shè)計(jì)總結(jié) 聯(lián)合治療 據(jù)報(bào)道，PDT和抗VEGF聯(lián)合治療可獲得比PDT單獨(dú)治療顯著更好的視力預(yù)后，并可降低PDT相關(guān)出血的發(fā)生率。 在EVEREST-I研究中，與PDT單藥治療相比，聯(lián)合治療組的息肉消退率略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6個(gè)月時(shí)，與雷珠單抗單藥治療組（9.2個(gè)字母）或PDT單藥治療組（7.5個(gè)字母）患者相比，聯(lián)合治療組患者的BCVA數(shù)值增幅最高（10.9個(gè)字母），但這些差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 在EVEREST-II研究中，與雷珠單抗單藥治療相比，聯(lián)合治療組在12個(gè)月時(shí)有更佳的BCVA獲益（8.3 vs. 5.1個(gè)字母；P=0.013）、69個(gè)字母或以上的BCVA患者比例更高（69.0% vs. 58.8%）、息肉消退率更高（69.3% vs. 34.7%；P<0.01）和無疾病活動(dòng)的比例更高（79.5% vs. 50.0%）。聯(lián)合治療組也需要更少的注射次數(shù)（12個(gè)月內(nèi)的平均注射次數(shù)為5.2次 vs. 7.3次），聯(lián)合治療組50.6%的患者在12個(gè)月內(nèi)僅需要3-4次注射，顯著低于單藥治療組（26.2%）。這些結(jié)果表明，雖然雷珠單抗單藥治療是安全的，并且在PCV中實(shí)現(xiàn)了一定程度BCVA獲益，但在BCVA獲益和息肉消退方面，PDT聯(lián)合治療更佳，并且能夠減少雷珠單抗第一年治療所需的注射次數(shù)。 除了在基線時(shí)進(jìn)行的聯(lián)合治療外，還在FUJISAN研究中評(píng)價(jià)了延遲聯(lián)合治療（表5），該研究比較了初始或延遲PDT聯(lián)合IVT-R的預(yù)后。在本研究中，在3次每個(gè)月一次IVT-R注射后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)于符合再治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，進(jìn)行延遲聯(lián)合治療。該研究報(bào)告了初始PDT患者和延遲PDT患者在1年時(shí)的BCVA和息肉消退預(yù)后相似。采用這種方法，延遲組中超過一半的患者（31例患者中的17例）不需要PDT，盡管該組患者的注射次數(shù)顯著增加（除了3針負(fù)荷劑量外，3.8 vs. 1.5次注射）。 PLANET研究評(píng)價(jià)了延遲的補(bǔ)救PDT聯(lián)合治療。補(bǔ)救PDT的定性基于BCVA的不充分增益和活動(dòng)性息肉滲漏的證據(jù)（表6）。大多數(shù)患者在3次初始每月一次IVT-AFL注射后不符合這些補(bǔ)救標(biāo)準(zhǔn)（IVT-AFL單藥治療組和聯(lián)合治療組分別為94.9%和93.2%），在12個(gè)月期間，兩組中均有不到15%的患者符合補(bǔ)救標(biāo)準(zhǔn)（P=0.84）。兩個(gè)治療組BCVA獲益（分別為10.7個(gè)字母 vs. 10.9個(gè)字母）和息肉消退率（分別為38.9% vs. 44.8%；P=0.32）相似。超過80%的患者在第52周無息肉活動(dòng)體征。因此，PLANET研究得出結(jié)論，如果選擇抗VEGF單藥治療PCV，則阿柏西普單藥治療在超過85%的PCV患者中實(shí)現(xiàn)了顯著的BCVA增加，并且根據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)增加了補(bǔ)救PDT，在第52周時(shí)不能證明額外的獲益。正在進(jìn)行的研究旨在評(píng)價(jià)阿柏西普聯(lián)合即時(shí)PDT的安全性和有效性。 貝伐單抗未被批準(zhǔn)用于眼內(nèi)治療 MCC批號(hào)LUC1812539 有效期2019-12-17，過期資料，視同作廢 |
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