2019 年 1 月 11 日。

攀枝花市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)出一紙通報(bào)，對(duì)攀枝花宏實(shí)醫(yī)院醫(yī)療事故進(jìn)行了結(jié)果公布。

調(diào)查報(bào)告指出 2018 年 6 月 6 日，死者袁平秀在攀枝花宏實(shí)醫(yī)院行「剖宮取胎術(shù)」后，遺留在腸道內(nèi)三塊紗布。最終引發(fā)患者感染性休克、導(dǎo)致死亡。

這一病例構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，攀枝花宏實(shí)醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任，吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

通報(bào)一出，瞬時(shí)引起一片嘩然。

圖片來源：攀枝花衛(wèi)計(jì)委

體內(nèi)的紗布

手術(shù)過程中，有可能存在手術(shù)紗布遺留嗎？

有的，而且案例還不少。

在臨床上，這種病例被稱為紗布瘤（Gossypiboma），是指手術(shù)中不慎將棉制異物遺留在病人體內(nèi)，并由強(qiáng)烈的炎癥異物反應(yīng)所包繞形成的腫物。

JAMA Surgery 雜志曾經(jīng)做過總結(jié)，平均每 1000 到 1500 例腹部手術(shù)，就會(huì)出現(xiàn) 1 例這樣的案例。

術(shù)中遺留異物的風(fēng)險(xiǎn)增加因素包括緊急手術(shù)、術(shù)式類型的改變和高 BMI 病人。紗布瘤最常見的部位是腹部（56%）、盆腔（18%）和胸腔（11%）。

在這次攀枝花的案例中，出現(xiàn)了手術(shù)類型的改變及手術(shù)出血，這可能增加了手術(shù)紗布遺留的幾率。

從責(zé)任劃分的角度來說，手術(shù)器械護(hù)士、巡回護(hù)士及主刀醫(yī)生均對(duì)手術(shù)紗布的遺留負(fù)有責(zé)任，調(diào)查報(bào)告中表明，是由于更換手術(shù)包過程中出現(xiàn)這一問題。

他們也因此付出代價(jià)。

攀枝花衛(wèi)計(jì)委是這樣處理的：手術(shù)器械護(hù)士、巡回護(hù)士及主刀醫(yī)生的《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》及《醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》被吊銷。

紗布如何進(jìn)入腸管

這次事件中最匪夷所思的，是這三塊手術(shù)紗布是在腸道中發(fā)現(xiàn)。不僅一般民眾無法理解，很多醫(yī)生也很難想象這一路徑如何實(shí)現(xiàn)。

但事實(shí)上有相當(dāng)多的紗布瘤病例報(bào)道，我們僅以兩例類似病例進(jìn)行說明。

第一例就來自中國(guó)。

圖片來源：中華普外外科雜志

紗布遺留在腹腔多形成包裹性腫塊，發(fā)生腸梗阻少見，紗布進(jìn)入腸道更罕見。 

本例闌尾手術(shù)紗布遺留在腹腔，紗布周圍形成包裹性膿腔，有一側(cè)膿壁為小腸壁，另一側(cè)為膀胱壁，粘連固定，膿腔增大，腸壁變薄、局部缺血、壞死、穿孔形成內(nèi)瘺。

膿腔內(nèi)的膿液進(jìn)人小腸，紗布隨著膿腔壓力降低，膿腔變小，部分紗布進(jìn)入腸道內(nèi)，隨腸蠕動(dòng)紗布進(jìn)人腸道，腸道內(nèi)紗布在腸蠕動(dòng)作用下形成團(tuán)塊而發(fā)生腸梗阻。

另一例病例來自尼日利亞。

圖片來源：BMJ Case report

一名 41 歲女性，半年前行異位妊娠 + 子宮肌瘤手術(shù)治療。術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的腹痛嘔吐癥狀，呈典型腸梗阻表現(xiàn)。

再次手術(shù)探查，可見一塊紗布已經(jīng)透入回腸。

黃色為穿透回腸紗布

圖片來源：BMJ Case report

以上兩例病例報(bào)道中的病人，梗阻情況較輕，腸液無外漏，破潰的腸管沒有發(fā)生腸內(nèi)容物流人腹腔而發(fā)生腸痰腹膜炎癥狀。

因此兩例患者再次手術(shù)均成功。

但是在攀枝花的這位病人，一直未找到合適病因，病情逐漸加重。

在術(shù)后 4 個(gè)月 146 天，患者腹痛腹脹癥狀持續(xù)加重，多次就診于當(dāng)?shù)馗骷?jí)醫(yī)院，但始終未能發(fā)現(xiàn)問題——直到最終死亡。

死亡診斷：

• 腸梗阻、腸破裂導(dǎo)致的急性化膿性腹膜炎；

• 急性腹腔炎、急性盆腔炎；

• 感染性休克。

被忽視的其他問題

患者死亡，一級(jí)甲等醫(yī)療事故。吊銷醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及醫(yī)生護(hù)士的《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》及《醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》。

這已經(jīng)是嚴(yán)重的不能再嚴(yán)重的處理結(jié)果，但任何處理結(jié)果都不能挽回患者的一條性命。

同時(shí)這一病例還暴露出更多其他問題：

「剖宮取胎術(shù)」根本沒有手術(shù)指征。參與手術(shù)討論的另一名醫(yī)生暫停執(zhí)業(yè)行為 6 個(gè)月；

止血困難的情況下，腹腔宮腔填塞紗布是臨床常見方法，紗布一般會(huì)在病情穩(wěn)定之后取出。但手術(shù)結(jié)束，臺(tái)上的醫(yī)護(hù)沒有一人徹底清點(diǎn)紗布。

術(shù)后患者癥狀進(jìn)行性加重，就診多家醫(yī)院也未能進(jìn)行及時(shí)處理，未能發(fā)現(xiàn)紗布存在。后續(xù)診療醫(yī)院未按疑難疾病采取進(jìn)一步診斷措施，承擔(dān)輕微責(zé)任。

There is no right way to do a wrong thing.

（決定錯(cuò)了，就做不對(duì)事）

當(dāng)對(duì)患者使用了錯(cuò)誤的手術(shù)方式，在手術(shù)中出現(xiàn)問題（6 小時(shí)手術(shù)、出血、變更手術(shù)方式子宮次全切除、手術(shù)中遺留紗布）后，一系列的錯(cuò)誤疊加直到不可逆。

3 塊紗布僅是這一病例中的最荒謬的一點(diǎn)。

如果不是這 3 塊紗布，患者可能不會(huì)死去。

但同時(shí)也不會(huì)有人發(fā)現(xiàn)，這么多本不應(yīng)在醫(yī)院發(fā)生的錯(cuò)誤。

如臨深淵、如履薄冰

徹底止血，生理鹽水沖洗盆腔干凈，清理腹、盆腔干凈，清點(diǎn)紗布器械無誤。

這是涉事醫(yī)院手術(shù)記錄上，有關(guān)手術(shù)結(jié)束時(shí)的病程描述。

然后這句話的背后，是 1 條生命、3 塊紗布、4 個(gè)多月的并發(fā)癥、術(shù)后 146 天之后的患者死亡。

這背后的一切，值得我們反思。