(一)病史:

患者，71歲，女性，主訴為進(jìn)展性站立位平衡丟失、嚴(yán)重的后背痛、臀部疼痛和中度神經(jīng)性跛行。

(二)體格檢查:

外觀健康。

檢查提示:

• 行走時(shí)后凸且偏左側(cè)。

• 能忍受彎曲但是不能忍受伸展。

• 臀部疼痛右側(cè)>左側(cè)，無(wú)神經(jīng)根性病變。

• 雙側(cè)肌力5/5，感覺(jué)正常。

• 髖、膝關(guān)節(jié)ROM正常，無(wú)疼痛。

術(shù)前HRQOL評(píng)分:

• ODI: 42。

• 背部疼痛NRS: 8/10。

• 腿痛NRS: 8/10。

既往治療史:盡管過(guò)去2年給予如下的治療，但患者癥狀仍進(jìn)行性加重:

• 休息。

• 限制活動(dòng)。

• 非甾體類藥。

• 物理治療包括水療。

• 硬膜外阻滯。

術(shù)前影像學(xué)檢查:

圖1  術(shù)前外觀照。

圖2  前后位(左)和側(cè)位站立位x線片，70°胸腰段側(cè)凸，冠狀位上輕度向左傾斜，左肩稍低，矢狀面平衡為( ) ，測(cè)量困難，請(qǐng)注意:髖關(guān)節(jié)未顯示，因此無(wú)法評(píng)估骨盆。

圖3  側(cè)位脊髓造影/CT掃描，提示L5-S1脊柱滑脫。

圖4  L3-L4軸位的脊髓造影/CT掃描，提示L4-L5椎管狹窄。

圖5  L4-L5軸位的脊髓造影/CT掃描，提示L4-L5椎管狹窄。

(三)診斷:

• 雖然不標(biāo)準(zhǔn)的x線片(圖2)無(wú)法測(cè)量骨盆入射角，但是在前后位x線片上(圖2)和側(cè)位外觀照(圖1)仍然可以評(píng)估矢狀面平衡( )的嚴(yán)重性。

• 骨盆后傾的范圍，為了代償丟失的腰前凸，在骨盆后前位片上可見(jiàn)(香檳酒杯骨盆-見(jiàn)圖6)。

圖6

最重要的是側(cè)位的外觀照提示了腰前凸的丟失，正常臀部輪廓的丟失，因此需要屈曲膝關(guān)節(jié)以維持直立平衡，如圖7(如下)所示。

所有這些因素均證實(shí)了不良的代償性矢狀位平衡( )，這在站立位x線片上可能被低估。

圖7

(四)建議的治療方案:

• 繼續(xù)非手術(shù)處理。

• 減壓融合L4-骶骨、僅處理椎管狹窄和椎體滑脫不矯正側(cè)彎。

• 減壓融合T10-骶骨、中度矯正冠狀位和矢狀位的畸形。

• 減壓融合T10-骨盆、截骨并矯正大部分的冠狀面和矢狀面畸形。

• 減壓融合T4-骨盆、截骨并矯正大部分的冠狀面和矢狀面畸形。

• 其他。

(五)選擇的治療方案:

減壓融合T10-骨盆、多節(jié)段截骨、髂骨固定、矯正冠狀面和矢狀面畸形。

術(shù)后影像學(xué)檢查：

圖8  術(shù)后2年站立前后位和側(cè)位的x線片示側(cè)凸矯正和前凸的恢復(fù)，T10終板上的輕度后凸提示可能有PJK的風(fēng)險(xiǎn)，是否融合至T4更好，術(shù)后2年無(wú)進(jìn)展。

(六)結(jié)果:

手術(shù)的矯正帶來(lái)了背部和腿疼痛、站立平衡和行走耐受的改善。

如圖9(見(jiàn)下圖)所示，側(cè)位站立姿勢(shì)顯示了腰前凸和臀部輪廓的恢復(fù)，以及恢復(fù)了保持膝關(guān)節(jié)直立行走的能力。

圖9

術(shù)后HRQOL評(píng)分:

• ODI: 16。

• 背部疼痛NRS: 2/10。

• 腿疼痛NRS: 0/10。

(七)病例討論:

Alex Zouzias, MD；Juan S. Uribe, MD:成人退行性脊柱側(cè)凸是成人脊柱外科醫(yī)生常見(jiàn)的病例，隨著人口年齡的增長(zhǎng)而增加，該類情況的應(yīng)用知識(shí)和各種矯正手術(shù)在本病例分析中闡述十分清晰。

盡管我們更喜歡真實(shí)的站立位x線片且股骨頭充分顯影，以便于適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)和記錄骨盆入射角和矢狀面失平衡，我很清楚這在每個(gè)外科醫(yī)生的實(shí)踐中并不總是可行的，我們同意作者的觀點(diǎn)，即骨盆后傾的程度作為部分代償失平衡的指示，且可以在影像片和外觀照上評(píng)估。

當(dāng)討論該病例的治療選項(xiàng)時(shí)未提及微創(chuàng)性的手術(shù)，這可能是經(jīng)過(guò)深思熟慮的，因?yàn)樽髡呖赡苡X(jué)得對(duì)該名特殊患者不適用，最完美的可選擇治療方案清單應(yīng)該包括微創(chuàng)和開(kāi)放手術(shù)的混合手術(shù)方式。

在微創(chuàng)手術(shù)方面，則可能必須包括多節(jié)段前外側(cè)椎間cage置入(使用合適的牽開(kāi)系統(tǒng)和神經(jīng)監(jiān)測(cè))和后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，這樣可以達(dá)到神經(jīng)元素的間接減壓和堅(jiān)強(qiáng)固定。

前外側(cè)椎間融合并置入高腳cage時(shí)行前縱韌帶松解，以便如同后路截骨相同的方式恢復(fù)前凸。

最后，L5-S1節(jié)段可以經(jīng)開(kāi)放/MIS-TLIF或前路椎間融合處理。

考慮到存在的矢狀面失平衡程度，我們?nèi)匀挥X(jué)得作者選擇的手術(shù)方式是最合適的，而且術(shù)后的影像學(xué)片和結(jié)果都值得稱贊，我們認(rèn)為嘗試將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于該類患者是很大的挑戰(zhàn)，而且初學(xué)者不應(yīng)該嘗試。

最后我們能提供的建議是該類患者在接受任何手術(shù)介入之前應(yīng)該行術(shù)前DEXA骨質(zhì)評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)這對(duì)于預(yù)防術(shù)中螺釘拔出和后期交界性后凸的發(fā)生有重要意義。