盡管全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后的總體成功率和患者滿意度高，但術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定仍然是我們需要面對的問題。初次THA術(shù)后脫位的發(fā)生率約為2%，是美國THA翻修的20個(gè)主要原因之一。雖然自1978年以來，由Lewinnek等人提出的“安全區(qū)”定義了髖臼假體位置的最佳范圍，使脫位風(fēng)險(xiǎn)降至最低。然而，越來越多的學(xué)者證明，術(shù)后脫位最常發(fā)生在這些先前定義的“安全區(qū)”內(nèi)，對這些參數(shù)的普遍適用性提出質(zhì)疑。大多數(shù)無創(chuàng)傷性脫位實(shí)際上是繼發(fā)于脊柱-骨盆聯(lián)合運(yùn)動(dòng)的改變，導(dǎo)致髖臼位置處于非功能性安全區(qū)域。Lewinnek等人所定義的保護(hù)性“安全區(qū)”的不足之處在于：它假設(shè)髖臼成分是恒定的和靜態(tài)的。越來越多的關(guān)于髖部、骨盆和脊柱之間動(dòng)態(tài)關(guān)系的文獻(xiàn)顯示，髖臼組件隨著骨盆的旋轉(zhuǎn)而改變方向。此外，由于關(guān)節(jié)炎、脊柱矢狀畸形和脊柱融合導(dǎo)致脊柱活動(dòng)能力下降的患者，THA術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)增加。

由于髖關(guān)節(jié)和脊柱的病理變化常常并存，關(guān)節(jié)外科醫(yī)生必須在術(shù)前評估和手術(shù)計(jì)劃中開始考慮髖關(guān)節(jié)-脊柱關(guān)系對THA穩(wěn)定性的影響。獲得一個(gè)穩(wěn)定的THA，特別是在已有脊柱疾病的患者中。本研究概述了簡化的“髖關(guān)節(jié)-脊柱”術(shù)前檢查的方法，該方法可以很容易在臨床實(shí)行，并且是理解THA中髖關(guān)節(jié)-脊柱關(guān)系的第一步。

直到最近，在文獻(xiàn)中定義脊柱參數(shù)時(shí)，脊柱和關(guān)節(jié)置換外科醫(yī)生使用的語言仍然缺乏共同的標(biāo)準(zhǔn)。這種脫節(jié)在一定程度上已經(jīng)限制了髖關(guān)節(jié)外科醫(yī)生對于精確概念的理解。在2018年美國矯形外科醫(yī)生學(xué)會(huì)(AAOS)年會(huì)上，一個(gè)新的“髖關(guān)節(jié)-脊柱工作組”首次舉行會(huì)議，以幫助標(biāo)準(zhǔn)化文獻(xiàn)中的術(shù)語，并嘗試更簡單地闡述關(guān)節(jié)置換術(shù)中的脊柱-骨盆關(guān)系。下面提及的術(shù)語和影像學(xué)參考線是作者用于“髖關(guān)節(jié)-脊柱”患者的術(shù)前檢查的首選方法。髖關(guān)節(jié)置換外科醫(yī)生必須首先了解這些相關(guān)參數(shù)，才能概念化脊柱盆關(guān)節(jié)活動(dòng)度對THA結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的影響。

首先，在進(jìn)行脊柱-骨盆關(guān)系評估前，我們要學(xué)習(xí)以下重要定義：

1）骨盆前平面(anterior pelvic plane，APP)，在骨盆側(cè)位片上確定，是髂前上棘與恥骨聯(lián)合之間的平面。在不標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位片影像中，髂前上棘沒有重疊，APP的上端與左右髂前上棘之間的個(gè)水平中點(diǎn)相交(圖1)。骨盆前平面傾斜(anterior pelvic plane tilt，APPt)是在APP和垂直參考線之間測量的角度，如果外科醫(yī)生愿意的話，可以進(jìn)行骨盆傾斜的定量評估。作者首選的方法是定性評估APP相對于冠狀面(功能性)的中立位、前骨盆傾斜、后骨盆傾斜(圖2)。重要的是要注意，冠狀面(功能性)是恒定的，并應(yīng)作為髖臼杯外展角和前傾角的典型參考。我們將APP(或APP tilt)的評估作為評估脊柱-骨盆關(guān)系的第1個(gè)目標(biāo)，對于術(shù)前檢查中脊柱畸形的鑒定至關(guān)重要。

圖1 脊柱-骨盆側(cè)位片。黃色線：骨盆前平面（APP）；紅色線：骶1椎體上終板（與水平線的夾角即為骶骨傾角）。

圖2 骨盆前平面（從左到右依次為中立位、前傾斜、后傾斜）。

2）骶骨傾角（sacral slope，SS），S1的上終板和一條水平線的夾角，可以通過簡單測量S1上終板相對于X線片底部水平平面的角度來定性評估骶骨傾角(圖1)。骨盆前平面傾斜（APPt）和SS均可用于評估不同姿勢轉(zhuǎn)換時(shí)，脊柱和骨盆的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)和骨盆活動(dòng)度。在術(shù)前檢查中，我們將SS的評估作為評估脊柱-骨盆關(guān)系的第2個(gè)目標(biāo)，對于確定脊柱僵硬患者至關(guān)重要。

3）骨盆入射角-腰椎前凸失匹配(pelvic incidence-lumbar lordosis mismatch，PI-LL Mismatch)是脊柱外科醫(yī)生常用的一個(gè)參數(shù)，用來確定脊柱的矢狀位畸形。雖然PI-LL失匹配在關(guān)節(jié)置換外科醫(yī)生眼中可能是一個(gè)新鮮的概念，但它在脊柱外科中的重要性已經(jīng)得到學(xué)界的公認(rèn)。要理解PI-LL失匹配的概念，必須首先了解骨盆入射角（pelvic incidence，PI）的概念。骨盆入射角是一種形態(tài)參數(shù)，在整個(gè)脊柱運(yùn)動(dòng)過程中保持不變；它不會(huì)因退行性疾病而發(fā)生變化，并且在整個(gè)成年期保持不變。測量骨盆入射角的角度是先從股骨頭的中心到S1終板中心的畫出一條線，再畫出另一條垂直于S1上終板的直線，兩線相交的角度即為骨盆入射角(圖3)。另外，還需引入另一個(gè)概念，骨盆脊柱傾斜(spinopelvic tilt，SPT)是脊柱外科醫(yī)生常用的骨盆傾斜的另一種測量方法。骶骨傾斜度、SPT和APPt都是測量矢狀位上骨盆運(yùn)動(dòng)的可靠方法，他們之間的數(shù)學(xué)關(guān)系為：PI=SPT SS。在脊髓的整個(gè)運(yùn)動(dòng)過程中，PI保持不變。骨盆傾斜的任何改變(SPT或APPT)必須伴有SS的反向改變，這與腰椎前凸的相關(guān)改變直接相關(guān)，以便保持直立姿勢。腰椎前凸(LL)(也稱為腰椎前凸角度)是在L1和S1的上終板上畫兩條線的夾角(圖3)。當(dāng)PI-LL失匹配>10度時(shí)(定義為PI減去LL)，關(guān)節(jié)置換外科醫(yī)生應(yīng)注意“平背脊柱畸形”的存在。

圖3 骨盆入射角(黃色)和腰椎前凸(紅色)：用于評估PI-LL失匹配。

在THA術(shù)前檢查時(shí)，對于懷疑伴發(fā)髖關(guān)節(jié)-脊柱病理的患者時(shí)，術(shù)前檢查的目的有兩個(gè)：

1)確定是否存在脊柱畸形(是/否)；

2)確定是否存在脊柱僵硬(是/否)。

然后，你可以根據(jù)THA中的髖關(guān)節(jié)-脊柱分類將每個(gè)患者按照以下標(biāo)準(zhǔn)分類：

1-正常脊柱(當(dāng)PI-LL<10度，則定義為不存在脊柱畸形)；

2-平背畸形(PI-LL>10度，則定義為脊柱存在畸形)；

A-正常脊柱活動(dòng)度(定義為SS從站立到坐姿的變化>10度)；

B-脊椎僵硬(定義為SS從立位到坐姿的變化<10度)。

除了脫位的高風(fēng)險(xiǎn)外，脊柱畸形的存在對髖臼組件的定位也存在影響。其中，重要的是要考慮到對術(shù)中定位髖臼前傾角的影響。讓我們舉個(gè)例子，例如術(shù)前計(jì)劃將髖臼安放在20度前傾角，此時(shí)定義0度平面至關(guān)重要。經(jīng)典的髖臼器械方法參考解剖標(biāo)志，如髖臼橫韌帶。然而，在脊柱畸形存在的情況下，在站立側(cè)位X光片上，APP參考面在功能上可以是處于不同的位置。根據(jù)先前的研究，骨盆后傾斜度每增加1度，外科醫(yī)生可以預(yù)測髖臼前傾角增加大約0.7-0.8度。因此，0度參考面必須是身體的冠狀面或“功能性骨盆平面”。

我們通過觀察病人從站立轉(zhuǎn)換至坐位的骨盆活動(dòng)，來進(jìn)行脊柱僵硬的評估。重要的是要了解，正常情況下，坐位是通過從脊柱腰骶部和髖臼關(guān)節(jié)(髖關(guān)節(jié))的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)來實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)從站立轉(zhuǎn)為坐姿時(shí)，正常的脊柱骨盆運(yùn)動(dòng)可使腰椎前凸減少，并使骨盆“后滾”(相當(dāng)于骨盆后傾20-35度，SS減少或變平)。當(dāng)骨盆“后滾”時(shí)，股骨屈曲的空間增加了(由于髖臼前緣的間隙增加)(圖4)。如果脊椎僵硬，腰骶部活動(dòng)度減少，骨盆就不會(huì)移動(dòng)（“后滾”減少），股骨必須彎曲更多（髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍需要更大）才能達(dá)到坐姿。這種優(yōu)先增加的股骨屈曲(相對靜止的髖臼前緣)導(dǎo)致更高的撞擊風(fēng)險(xiǎn)(圖5)。因此，在僵硬的脊柱，需要將髖臼假體放置在更大的前傾角上，以補(bǔ)償有限的骨盆“回滾”，才能夠在患者坐位時(shí)不發(fā)生前撞擊。

圖4 脊柱活動(dòng)度正?；颊叩牧⑽缓妥粋?cè)位X線片。當(dāng)患者坐著時(shí)，腰椎前凸減小，骨盆“后滾”，表現(xiàn)為骨盆后傾增加和SS變平。

圖5 脊柱僵硬患者的立位和坐位的脊柱-骨盆側(cè)位X線片顯示不對稱聚乙烯磨損、骨溶解和后方不穩(wěn)定。注意坐位時(shí)缺乏“骨盆后滾”(SS無變化)，股骨近端屈曲處靠近髖臼前緣（該患者最終接受了THA翻修手術(shù)）。

標(biāo)準(zhǔn)的病史和體格檢查將提醒外科醫(yī)生，就診的病人中可能出現(xiàn)脊柱的病理或異常的活動(dòng)。解剖正常的患者以中立位骨盆站立，髂前上棘位于恥骨聯(lián)合上方，與功能性骨盆平面或冠狀面一致。骨盆前傾患者站立時(shí)腰椎前凸增加，這種畸形在患者躺下時(shí)也會(huì)被注意到，從下背部前弓到檢查床面之間的空間增大；另一方面，骨盆后傾(SS減少)的患者傾向于站立時(shí)腰椎前凸減少，并且更有可能躺下，在下背部前弓消失且與檢查臺(tái)之間的空間減少或消失(圖2)。當(dāng)骨盆后傾嚴(yán)重時(shí)，患者可能被描述為“平背畸形“。這些患者通常存在髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮，為了保持站立時(shí)保持視線向前，常常以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)彎曲作為代償。

對準(zhǔn)備接受THA的患者的X線評價(jià)通常始于前后位(anterior posterior，AP)骨盆X線片。即使在沒有脊柱病理的情況下，不同患者之間站立位的骨盆傾斜/旋轉(zhuǎn)也會(huì)有個(gè)體差異，可能與仰臥(術(shù)前大多數(shù)AP骨盆X線片的拍攝位置)有很大不同。一個(gè)站立的AP骨盆X線片是強(qiáng)烈推薦的，因?yàn)樗玫卮砉桥柙诨顒?dòng)中的功能位置。需要增加站立位和坐位的兩個(gè)脊柱-骨盆側(cè)位X線片(骨盆從腰1椎體到恥骨聯(lián)合下方)，以系統(tǒng)地評價(jià)腰椎和骨盆的活動(dòng)度。對于坐位側(cè)位X光片，作者通常使用“放松”坐位，即患者坐直，股骨平行于地板。

目標(biāo)1：確定患者是否存在脊柱畸形

步驟1 站立位骨盆前后位X線片

站立位骨盆前后位X線檢查應(yīng)仔細(xì)檢查是否存在骨盆前后傾斜、側(cè)方傾斜或旋轉(zhuǎn)。確保這是一個(gè)正常的AP骨盆(圖像中包括腰椎)，而不是低位AP骨盆片，這有助于確定腰椎退行性變化或發(fā)現(xiàn)先前手術(shù)史。任何立位AP骨盆X線片的異常，應(yīng)立即進(jìn)一步評估額外的骨盆-脊柱檢查。外科醫(yī)生應(yīng)注意，髖臼杯的功能位置取決于站立時(shí)的骨盆方向，這可能與仰臥時(shí)完全不同。圖6顯示了一位在術(shù)后兩周內(nèi)發(fā)生前脫位的患者的仰臥位和站立位圖像。最初，該結(jié)構(gòu)以仰臥骨盆X線片為模板，術(shù)中精確再現(xiàn)，髖臼外展角為42度，髖臼前傾角為25度。在患者早期前脫位后，立位骨盆立體圖顯示髖臼成分的功能位置為外展角62°，前傾角為41°。因此，作者強(qiáng)烈建議在術(shù)前模板制作時(shí)使用站立位骨盆X線片。

圖6 THA術(shù)后患者的仰臥位(左)和立位(右)骨盆前后位X線片：參照仰臥AP骨盆為參考并進(jìn)行了術(shù)前計(jì)劃和臼杯的安放，因此未能識(shí)別的脊柱畸形(后骨盆傾斜)；術(shù)中將髖臼杯放置在與APP相對的25度前傾角，站立時(shí)相對于功能骨盆平面(FPP)存在功能性前傾，角度增加到41度，這病人在手術(shù)后兩周發(fā)生了前脫位。

步驟2 站立位骨盆側(cè)位片

骨盆前平面（APP）是在站立的骨盆-脊柱側(cè)位X線片上繪制的，以確認(rèn)是否存在脊柱畸形。骨盆傾斜應(yīng)分為中立位，向后傾斜，和向前傾斜。在沒有畸形的患者中，應(yīng)骨盆前平面將是垂直的(骨盆傾斜為中立位)，或平行于身體的冠狀面(功能性平面)。因此，髖臼的植入過程中參照身體冠狀面平面所安放的位置，便是患者在的功能性站立位上時(shí)的位置，兩者不存在偏差。當(dāng)植入的髖臼假體和骨盆作為一個(gè)整體移動(dòng)時(shí)，骨盆后傾患者在術(shù)后站立時(shí)會(huì)增加髖臼的功能前傾角(圖7a)。相反，骨盆前傾患者在術(shù)后站立時(shí)會(huì)減少髖臼的功能前傾角(圖7b)。

圖7a 當(dāng)患者存在骨盆后傾時(shí)，將增大功能性前傾角。

圖7b 當(dāng)患者存在骨盆前傾時(shí)，將減小功能性前傾角。

圖8顯示了在規(guī)劃髖臼位置時(shí)需要考慮，相對于身體冠狀位(功能性骨盆平面)的骨盆傾斜角度，這一步具備重要的意義。下面，引用一個(gè)極端的例子來進(jìn)行闡述。由于沒有計(jì)算患者站立時(shí)的骨盆后傾斜(圖8a)，外科醫(yī)生認(rèn)為前骨盆平面與身體的冠狀面(功能性平面)相平行，APP是處于中立位的，從而，根據(jù)APP設(shè)立的40度外展角和20度前傾角進(jìn)行髖臼杯安放后，當(dāng)患者站立時(shí)，實(shí)際上會(huì)導(dǎo)致45度的功能外展角和38度的功能前傾角(圖8b)。為了將髖臼假體安放在40度的功能外展角和20度的功能前傾角，應(yīng)當(dāng)在術(shù)中參照APP將髖臼杯定位在35度的外展角和2度的前傾角，從而代償脊柱畸形帶來的影響(圖8c)。

圖8a 術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)患者存在嚴(yán)重的骨盆后傾。

圖8b 當(dāng)患者站立時(shí)，參考APP(或傳統(tǒng)的骨標(biāo)記物)放置40度外展角和20度前傾角的髖臼杯位置會(huì)導(dǎo)致髖臼的功能性外展角為45度和功能性前傾角為38度。

圖8c 在考慮到患者站立時(shí)骨盆后傾的功能位置后，將杯子放置在與APP相對的35度外展和2度前傾，當(dāng)站立時(shí)將得到相對于FPP的40度的功能外展角和20度功能前傾角。

進(jìn)階的概念：PI-LL失匹配

盡管測量骨盆前平面（APP）和骨盆前平面傾斜（APPt）來尋找脊柱畸形是一個(gè)容易的概念，但是這種方法也存在缺陷。尋找脊柱畸形的最佳方法是骨盆入射角（PI）減去腰椎前凸(PI-LL失匹配)。當(dāng)站立位脊柱-骨盆側(cè)位X線上發(fā)現(xiàn)PI-LL失匹配>10度，應(yīng)該提醒外科醫(yī)生存在“平背脊柱畸形”(圖9)。這些病人站立到坐姿都有異常的脊柱-骨盆力學(xué)。因此，在存在這些異常的情況下，外科醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行功能位影像學(xué)檢查(站立位和坐位骨盆脊-柱側(cè)位X線片)，以確保進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u估。

圖9 平背畸形(PI-LL失匹配>10度)患者的立位和坐位側(cè)位X線片。骨盆入射角(黃色)和腰椎前凸(紅色)顯示在站立圖像上。骶骨傾角SS(紅色)沿圖像上S1的上終板繪制以供比較。

目標(biāo)2：確定患者是否患脊柱僵硬

步驟3 站立位與坐位側(cè)位脊柱-骨盆側(cè)位X線片

對比評估立位和坐位側(cè)位X線片上的骶骨傾斜角（SS），測量患者脊柱側(cè)位片的活動(dòng)度。立位和坐位之間的SS變化<10度，則認(rèn)為患者患有“脊柱僵硬”。然而，簡單地在站立和坐著的骨盆-脊柱側(cè)位片畫出一條與上S1終板平行的直線，提供了快速、簡單且可視的比較(圖10a-c)。重要的是要認(rèn)識(shí)到，沒有腰椎手術(shù)史的患者可能仍有脊柱僵硬，可能繼發(fā)于退行性脊柱疾病(圖10b)，而短節(jié)段腰椎手術(shù)(甚至包括S1)的患者仍可保持脊柱-骨盆的活動(dòng)度(圖10c)。

圖10a 無脊柱僵直(SS改變>10°)患者的立位與坐位骨盆-脊柱側(cè)位片。

圖10b 脊柱僵直(SS改變>10°)患者的立位與坐位骨盆-脊柱側(cè)位片。

圖10c 接受了L5-S1融合術(shù)，但無脊柱僵直(SS改變>10°)患者的立位與坐位骨盆-脊柱側(cè)位片。

進(jìn)階概念：功能性X線片

功能性X線片可以模擬可能發(fā)生脫位的姿勢，對于有脊柱僵硬的患者，他們可能是術(shù)后脫位的高風(fēng)險(xiǎn)病例。后位脫位往往發(fā)生在從坐位起身時(shí)，當(dāng)身體前傾時(shí)，呈最大限度的髖關(guān)節(jié)屈曲，股骨近端撞擊臼杯的前緣，作為后位脫位的杠桿。因此，可以讓病人坐在座位上(從坐到站)的姿勢進(jìn)行X光檢查，并相應(yīng)地計(jì)劃臼杯的放置(圖11)。前脫位發(fā)生在髖關(guān)節(jié)伸展時(shí)，典型的情況是步行或上下床。當(dāng)患者一側(cè)下肢上抬至股骨平面與地板平行時(shí)，這將導(dǎo)致骨盆向后旋轉(zhuǎn)，該變化會(huì)影響站立在地板上的另一側(cè)髖關(guān)節(jié)(圖12)。過大的髖臼前傾角在這個(gè)位置上將增加前脫位的風(fēng)險(xiǎn)。

圖11 患者髖關(guān)節(jié)極限屈曲（模擬前撞擊，后脫位）。

圖12 健側(cè)下肢上抬（髖、膝關(guān)節(jié)屈曲），患側(cè)下肢站立（髖關(guān)節(jié)處于伸直0°或后伸），此時(shí)模擬患側(cè)髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生后撞擊、前脫位。

本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷，有針對性地應(yīng)用。