1.分叉病變的定義與分型

　　歐洲分叉病變俱樂(lè)部(EBC)對(duì)分叉病變的定義：冠狀動(dòng)脈病變鄰近或累及較大分支開口處，該分支血管對(duì)于患者有明顯的功能價(jià)值。分支血管與缺血部位相關(guān)。其支配大量存活心肌，提供側(cè)支循環(huán)等，在PCI治療過(guò)程中不可以丟失。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影中，斑塊的具體解剖位置及延續(xù)范圍，目前對(duì)于冠狀動(dòng)脈分叉病變，已有多種不同的分型，如Duke分型、Lefevre分型、Safian分型、Medina分型、Movahe分型、陳氏分型等，其中最常用的一種分型為Medina分型，其方法簡(jiǎn)單，容易記憶，Medina法將分叉病變的血管分為主支血管分叉前段(近端)、主支血管分又后段(遠(yuǎn)端)和分支血管段。主支血管分叉前段包括植入支架段和其近端5mm段，主支血管分叉后段和分支血管段分別包括植入支架段和其遠(yuǎn)端5mm段。按照主支血管近端、主支血管遠(yuǎn)端和分支血管的順序，根據(jù)管腔狹窄是否≥5O，指定病變?yōu)?或0，并以逗號(hào)隔開：1表示有明顯狹窄存在，0表示沒有。

2.分叉病變處理策率

　　從臨床角度看分叉病變應(yīng)分為兩類：即病變累及分支開口部的真分叉病變和病變不累及分叉開口部的非真分叉病變，前者在主支支架后分支急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)大，故適宜雙支架策略和技術(shù)，后者則分支急性閉塞風(fēng)險(xiǎn)小，PCI宜采用單支架策略。冠狀動(dòng)脈分叉病變的再狹窄率仍較高。主要原因有：（１）支架在分叉病變血管開口處貼壁不良，未能完全覆蓋開口。（２）側(cè)支血管的斑塊“鏟雪效應(yīng)”或嵴移位導(dǎo)致其閉塞或明顯狹窄。（３）分叉部位的金屬重疊，內(nèi)皮覆蓋緩慢，易出現(xiàn)晚期血栓事件。NORDIC等臨床研究的結(jié)果表明：相對(duì)于復(fù)雜的介入治療策略，采用必要時(shí)支架置入術(shù)處理冠脈分叉病變具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后效果好的特點(diǎn)，因此對(duì)于邊支開口部受累較輕或邊支直徑較小的分叉病變，目前主張首選必要時(shí)支架置入術(shù)治療，但是對(duì)于主支和分支血管直徑均≥2.5mm的真性分叉病變或預(yù)計(jì)主支置入支架后分支發(fā)生閉塞或嚴(yán)重狹窄者，應(yīng)選擇復(fù)雜治療策略。

2.1必要時(shí)行支架植入術(shù)

??必要時(shí)支架植入術(shù)是指僅在分叉病變的主支血管內(nèi)植人支架，分支血管內(nèi)一般不植入支架，除非存在分支閉塞的高危險(xiǎn)性(如分支開口或近段存在嚴(yán)重的殘余狹窄、明顯的夾層分離或分支血流明顯受到影響等)的技術(shù)。主支支架植入后（対吻擴(kuò)張后），造影下主支支架充分?jǐn)U張，兩端無(wú)夾層，分支血管擴(kuò)張滿意也無(wú)嚴(yán)重夾層，血流正常者即結(jié)束；若造影下分支病變未獲滿意擴(kuò)張，殘余狹窄嚴(yán)重（≥90％）或嚴(yán)重狹窄影響血流而瀕臨閉塞時(shí)，應(yīng)考慮即時(shí)分支支架植入（即時(shí)雙支架技術(shù)）。該方法雖然降低了主支血管的再狹窄率，但是分支血管長(zhǎng)期開通率不佳。

??藥物涂層球囊(DCB)是一種新的介入治療器械，其以球囊為抗細(xì)胞增殖藥物載體，通過(guò)球囊擴(kuò)張時(shí)向冠狀動(dòng)脈血管壁釋放抗增殖藥物，從而發(fā)揮抑制血管內(nèi)皮增生的效果。Worthley等進(jìn)行多中心、前瞻性的Biolux－I研究。該研究共入組35例冠狀動(dòng)脈分叉病變的患者，必要時(shí)使用T支架置人術(shù)，于主支血管置人依維莫司洗脫支架，邊支血管使用紫杉醇涂層球囊擴(kuò)張?zhí)幚怼?duì)所有患者進(jìn)行了12個(gè)月的臨床隨訪，并于術(shù)后第9個(gè)月進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲復(fù)查，結(jié)果顯示，術(shù)后9個(gè)月主支血管、分支血管未見明顯再狹窄，分支血管的晚期管腔丟失為(0.10±0.43)mm。主支支架結(jié)合邊支血管藥物球囊治療安全、有效，同時(shí)可以保證主支血管和分支血管較低的晚期管腔丟失。

2.2常規(guī)雙支架植入

??目前雙支架植入術(shù)術(shù)式繁多，傳統(tǒng)的如Crush技術(shù)、T支架植入術(shù)、V支架植入術(shù)、Y支架植入術(shù)、Culotte支架植入術(shù)和對(duì)吻支架植入術(shù)等。近來(lái)一些改良的雙支架植入術(shù)越來(lái)越被臨床所接受，如雙對(duì)吻Crush(DKCrush)、miniCrush、TAP技術(shù)等已被越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，相比于傳統(tǒng)的雙支架植入術(shù)，改良術(shù)式更易于操作，并能在一定程度上增加最終對(duì)吻球囊擴(kuò)張的成功率，從而改善臨床治療效果。筆者僅對(duì)臨床常用術(shù)式做以簡(jiǎn)單闡述。

2.2.1 DKCrush

??同時(shí)將主支球囊和分支支架分別置于病變位置，首先釋放分支支架，然后擴(kuò)張主支球囊。當(dāng)主支球囊和Crush分支支架到位后，進(jìn)行第1次對(duì)吻，退出主支球囊并送入主支支架，主支支架釋放后進(jìn)行第2次對(duì)吻擴(kuò)張。DKCrush技術(shù)經(jīng)第1次對(duì)吻擴(kuò)張后，不僅對(duì)變形的分支支架口進(jìn)行了修復(fù)，并且在主支支架釋放后，分支開口僅覆蓋有一層支架鋼梁，更易于行対吻。研究顯示DKCrush技術(shù)較經(jīng)典Crush技術(shù)的最終球囊擴(kuò)張成功率更高。而近年，已有研究表明最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張成功率低顯著增加支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。DKCRUSH I研究表明相比于經(jīng)典Crush技術(shù)，DK Crush技術(shù)的最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張成功率(100％比76％，P<>

2.2.2 mini－Crush

??與傳統(tǒng)crush技術(shù)比，mini－crush技術(shù)只使分支血管伸入主支1～2mm。Galassi等研究結(jié)果表明，該技術(shù)介入成功率為100％，住院期間無(wú)MACE發(fā)生，僅1例患者于術(shù)后72天發(fā)生分支支架內(nèi)血栓形成，8個(gè)月造影結(jié)果提示主支再狹窄率為12.2％，分支再狹窄率為2.0％。Colombo認(rèn)為，對(duì)于擬定用crush技術(shù)治療的分叉病變均應(yīng)應(yīng)用mini－crush技術(shù)，因?yàn)樵诒ＷC分支口部覆蓋的情況下，mini－crush可以更好地減少分叉部位的支架重疊。

2.2.3 TAP技術(shù)

??TAP技術(shù)是一種改良的T支架術(shù)，首先主支血管植入支架，然后擴(kuò)張分支開口，分支送入支架；精確定位分支支架剛好覆蓋分支開口的近側(cè)緣，而分支開口遠(yuǎn)側(cè)緣的支架局部則深入主支血管1～2mm，釋放分支支架；最后將分支支架球囊部分回撤至主支后和主支的預(yù)置球囊完成最終對(duì)吻球囊擴(kuò)張。與傳統(tǒng)T支架術(shù)相比，TAP技術(shù)能夠確保對(duì)邊支開口部的完全覆蓋，盡管傳統(tǒng)Crush、Culotte等技術(shù)同樣能夠保證邊支開口部的完全覆蓋，但會(huì)造成分叉部位多層支架重疊較多，從而增加了術(shù)后支架內(nèi)再狹窄以及支架內(nèi)血栓的機(jī)會(huì)。TAP技術(shù)不僅可使支架完全覆蓋邊支開口，同時(shí)還能減少分叉部位多層支架重疊的問(wèn)題，因此TAP技術(shù)可能具有較好的術(shù)后效果。且TAP技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能夠提高球囊對(duì)吻擴(kuò)張的成功率。研究結(jié)果顯示，必要時(shí)TAP技術(shù)的1年心臟主要不良事件(MAcE)發(fā)生率低，用于分叉病變患者安全、有效。但是目前仍然缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究和更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪來(lái)評(píng)價(jià)TAP技術(shù)的有效性和長(zhǎng)期安全性。

3.OCT在分叉病變中的應(yīng)用

　　OCT是目前分辨率最高的腔內(nèi)影像技術(shù)，可以從多方面協(xié)助術(shù)者制定更加精準(zhǔn)的分叉病變治療策略。

3.1支架前評(píng)估分叉病變

??研究表明斑塊和分叉脊移位，可以導(dǎo)致分支閉塞，血栓病變、鈣化程度、分支病變長(zhǎng)度均是分叉病變介入治療中主要不良心血管事件的影響因素，主支遠(yuǎn)端斑塊、分支斑塊、管腔容積指數(shù)或分支最小管腔面積等因素是分支血管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子。OCT是目前分辨率最高的腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)，可以更加準(zhǔn)確的評(píng)估上述影響因素，有助于術(shù)者制定更加精準(zhǔn)的分叉病變治療策略。

3.2術(shù)中指導(dǎo)邊支導(dǎo)絲再穿網(wǎng)孔

??在分叉病變的介入治療中，無(wú)論雙支架還是必要時(shí)支架植入術(shù)，均存在導(dǎo)絲再次進(jìn)入分支的需要，而穿過(guò)網(wǎng)孔的位置會(huì)影響邊支開口支架覆蓋、支架貼壁等從而影響患者預(yù)后。研究表明在必要時(shí)支架植入術(shù)，相比于近端網(wǎng)孔，導(dǎo)絲從遠(yuǎn)端網(wǎng)孔進(jìn)入分支進(jìn)行球囊對(duì)吻擴(kuò)張可明顯減少分支開口支架絲貼壁不良，也能增加分支開口的支架絲覆蓋，在雙支架術(shù)中，穿網(wǎng)孔的位置同樣也會(huì)影響分支開口支架絲覆蓋、支架絲貼壁以及最終球囊對(duì)吻擴(kuò)張成功率。目前新型的3D－OCT具有三維重建功能，能夠更好、更直觀的導(dǎo)絲穿過(guò)支架網(wǎng)眼的位置，更有利于術(shù)者選擇最佳網(wǎng)孔。

3.3支架術(shù)后的優(yōu)化處理

??分叉病變ＰＣＩ術(shù)后支架絲貼壁不良、支架膨脹不全及夾層等都是支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄等主要不良心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。OCT可以很好的識(shí)別上述情況，Bouki等人的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)支架邊緣夾層、撕裂，若撕裂片厚度超過(guò)0.31mm將對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良的影響。對(duì)于較小的（長(zhǎng)度小于2.5mm）、不引起狹窄的、對(duì)血流無(wú)影響的、表面的（局限于內(nèi)膜的）夾層可予以曠置處理。支架膨脹不全和支架邊緣撕裂是支架內(nèi)亞急性血栓形成潛在成因，OCT可以很好地發(fā)現(xiàn)支架膨脹不全和支架邊緣撕裂，這可以對(duì)亞急性血栓形成起到預(yù)防作用。支架貼壁不良會(huì)導(dǎo)致晚期支架內(nèi)血栓形成發(fā)生率升高。有試驗(yàn)表明應(yīng)當(dāng)將支架到血管壁的距離控制在160微米以內(nèi)，尤其是需要短期抗血小板治療的患者。且若此距離超過(guò)了200微米，就會(huì)增加急性支架內(nèi)血栓形成的可能。此外OCT還可以很好的識(shí)別組織脫垂的情況，而組織脫垂是靶血管重建和圍手術(shù)期心肌梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

4.生物可吸收支架在分叉病變中的應(yīng)用

　　BRS因其具備完全可降解、可吸收并恢復(fù)血管舒張、收縮功能及減少長(zhǎng)期支架留置所致炎癥反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，在分叉病變的PCI中有著潛在的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)有的BRS主要包括多聚物可降解支架和金屬合金可吸收支架兩大類，前者以完全生物降解藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架（BVS)為代表,后者以可吸收金屬鎂支架為代表。GH0ST－EU研究中（單支架策略260例、雙支架策略42例），隨訪1年的靶病變失敗率（包括心臟死亡、靶血管心肌梗死以及靶病變血運(yùn)重建等)為6.4％,證明了BRS在分叉病變PCI中應(yīng)用的可行性及安全性。在術(shù)式的選擇上，單支架策略是BRS治療CBL的主要策略。Kawamoto等研究者隨訪了2012—2014年間采用BRS治療CBL的132例患者，平均隨訪12個(gè)月，隨訪期間沒有患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成,且必要性單支架組較雙支架組主要心血管不良事件發(fā)生率更低（9.5％vs11.2％，P=0.91)及病變部血管再形成率更低（5.5％vs11.2％,P=0.49）。但多個(gè)研究表明，BRS植人治療CBL后邊支閉塞發(fā)生率較DES更高,BRS較 DES更厚、更寬的生理特性,因此術(shù)者們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到在BRS完全降解前,可能存在較高的邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，與依維莫司DES相比，在支架內(nèi)血栓形成方面BRS更高因此BRS植人術(shù)后更高強(qiáng)度的抗血小板聚集治療可能會(huì)增加心血管獲益。而造成BRS支架內(nèi)血栓形成原因主要包括BRS支架斷裂、BRS支架不完全貼壁、BRS支架未完全覆蓋病變部位、BRS 置入后支架重疊、 BRS 支架邊緣夾層、BRS 置入后冠狀動(dòng)脈外凸、 BRS 支架絲未覆蓋，OCT的應(yīng)用有利于早期術(shù)中發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題，為更精確地改善預(yù)后提供極大的參考價(jià)值。目前BRS應(yīng)用于分叉病變PCI的雙支架策略中主要有 BRS + BRS及 BRS + DES兩種方案。但不論哪種方案，均建議主支植入BRS,分支選擇DES或 BRS。究竟哪種方案更優(yōu)，目前尚無(wú)定論，有待更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)行論證。

5.小結(jié)

　　分叉病變目前仍是冠心病介入治療中的難點(diǎn)，盡管存在種類繁多的介入術(shù)式，但再狹窄率高、臨床預(yù)后不理想等問(wèn)題仍有待解決。臨床工作中應(yīng)根據(jù)病變的解剖特點(diǎn)、手術(shù)術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)、術(shù)者自身特點(diǎn)以及相關(guān)腔內(nèi)影像技術(shù)設(shè)備等硬件配備情況，綜合評(píng)估以更合理的選擇手術(shù)術(shù)式，以期提高手術(shù)即刻成功率及長(zhǎng)期的臨床預(yù)后。