這是一個(gè)真實(shí)的案例。

2010 年 9 月 10 日，患者程某因右眼濺入異物到江蘇某三甲醫(yī)院眼科就診。

入院時(shí)查體：右眼結(jié)膜充血，鼻側(cè)角鞏膜緣可見一約 3 mm 不規(guī)則穿通傷口，已經(jīng)閉合，部分色素膜脫出，眼底后極部及視盤前見大片出血，CT 檢查結(jié)果為右眼球后壁金屬異物，伴眼球內(nèi)積氣。

該院初步診斷為右眼球穿通傷，右眼內(nèi)異物。

9 月 15 日 15 時(shí) 09 分醫(yī)院對(duì)程某進(jìn)行「右眼玻璃體切除術(shù)」，取出異物，術(shù)中進(jìn)行氣液交換，玻璃體腔體內(nèi)注入硅油 4.5 ml；術(shù)后進(jìn)行抗感染等治療。

9 月 17 日 15 點(diǎn) 40 分程某面色蒼白、面容痛苦，發(fā)現(xiàn)后經(jīng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，考慮為肺栓塞。

17 點(diǎn) 40 分程某呼吸心跳驟停，醫(yī)院進(jìn)行胸外心臟按壓、氣管插管等搶救治療無(wú)效，19 點(diǎn) 10 分宣布程某死亡。

是肺栓塞導(dǎo)致死亡的嗎？

2010 年 9 月 18 日南京市公安局對(duì)死者程某進(jìn)行了尸體檢驗(yàn)解剖，結(jié)論為程某符合空氣栓塞死亡。

患方起訴醫(yī)院

患方認(rèn)為醫(yī)院在診療過(guò)程中使用尿激酶是誤診誤治，程某體內(nèi)的空氣是靜脈滴注或推注導(dǎo)致進(jìn)入人體，搶救過(guò)程操作不當(dāng)。

因此，患方指出程某是因醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)致死，向法院起訴，請(qǐng)求判令醫(yī)院賠償費(fèi)用合計(jì) 875,739 元。

醫(yī)療損害鑒定

根據(jù)臨床資料及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查分析，南京醫(yī)學(xué)會(huì)、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)均認(rèn)為：

• 患者程某右眼球穿通傷、右眼內(nèi)異物診斷明確，選擇玻璃體切除術(shù)術(shù)式符合操作規(guī)范。

• 患者 9 月 17 日下午發(fā)生病情變化，醫(yī)方及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，可排除急性心肌梗塞和氣胸，臨床表現(xiàn)符合「肺栓塞」。

• 患者病情危急，醫(yī)方予尿激酶治療是在緊急情況下采取的搶救措施，且履行了書面告知義務(wù)，符合治療常規(guī)。

• 法醫(yī)學(xué)尸檢結(jié)論明確說(shuō)明死亡原因是空氣栓塞，可排除因使用尿激酶導(dǎo)致死亡。

• 根據(jù)現(xiàn)有資料，患者體內(nèi)多量氣體來(lái)源無(wú)法明確。

• 醫(yī)方病歷記錄有不嚴(yán)謹(jǐn)之處，但與患者死亡后果無(wú)關(guān)。

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)同時(shí)指出：

根據(jù)尸檢報(bào)告，患者是空氣栓塞導(dǎo)致的死亡，屬于罕見并發(fā)癥；死者右心穿刺出游離氣體量較大（70ml），但根據(jù)現(xiàn)有資料無(wú)法明確氣體來(lái)源，理由如下：

• 按操作規(guī)范要求，玻璃體切除術(shù)中需注入氣體，但氣體量較小，不會(huì)造成尸檢結(jié)論中的大氣量。

• 臨床實(shí)踐中，輸液可以導(dǎo)致少量空氣進(jìn)入體內(nèi)且一般不會(huì)造成嚴(yán)重后果；根據(jù)調(diào)查，患者 17 日中午左右輸液完畢，至下午 15：40 病情變化，臨床上無(wú)法用輸液引起氣體進(jìn)入的因素解釋該病情演變。

另外，醫(yī)方在診療行為中也存在過(guò)錯(cuò)：

• 病歷記錄與護(hù)理記錄不完整，無(wú)血?dú)夥治鲇涊d；

• 當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化，醫(yī)方給予尿激酶溶栓處理的同時(shí)行給氧處理，但氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸等處理措施未能同步。

最終鑒定結(jié)論：專家鑒定組綜合考慮該病例是罕見并發(fā)癥，醫(yī)方在診療行為中的上述過(guò)錯(cuò)與患者死亡之間無(wú)因果關(guān)系。

醫(yī)患雙方辯論

患方認(rèn)為醫(yī)學(xué)會(huì)不屬于司法鑒定機(jī)構(gòu)，不認(rèn)可最終的鑒定意見，但認(rèn)可意見里醫(yī)方診療行為過(guò)錯(cuò)的部分。

之后，患方請(qǐng)第三方專家輔助人出具審查意見書，該意見書認(rèn)為醫(yī)院的醫(yī)療行為存在缺乏謹(jǐn)慎注意、術(shù)中操作粗糙、術(shù)后疏于觀察處理等醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與程某因空氣栓塞死亡的損害后果存在因果關(guān)系。理由是：

• 空氣栓塞的發(fā)生首先要滿足兩個(gè)基本條件：一是有空氣進(jìn)入血液的通道；二是需要有一定的壓力差。

• 在一些使用醫(yī)用氣體的手術(shù)當(dāng)中，氣體栓塞屢見不鮮，如腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)的氣體栓塞則是由于靜脈出現(xiàn)破孔，在充氣腹時(shí)，氣體在壓力作用下直接進(jìn)入循環(huán)。

• 在 2005 年的 AnesthAnalg 和 2007 年的 CanJAnesth 上分別報(bào)道了一例成人和一例小兒，在采用氣液交換技術(shù)行眼科手術(shù)當(dāng)中，發(fā)生了嚴(yán)重的空氣栓塞。

• 空氣不可能由程某自發(fā)產(chǎn)生，空氣入口應(yīng)當(dāng)是、也只能是右眼球后壁金屬異物所致的靜脈血管損傷。

• 當(dāng)天已經(jīng)存在眼球內(nèi)積氣；術(shù)中進(jìn)行了氣液交換；手術(shù)記錄未描述對(duì)視盤前積血的處理和損傷血管的處理情況；術(shù)后未觀察眼球內(nèi)積氣是否增加，未觀察到頸部皮下氣腫等情況。

而醫(yī)院認(rèn)為推測(cè)為醫(yī)源性氣體缺乏依據(jù)。理由為：

• 人體循環(huán)的速度約為 45 秒，慢一些的在 60 秒、70 秒。程某發(fā)生空氣栓塞時(shí)在手術(shù)完畢 48 小時(shí)后，如果手術(shù)時(shí)氣體進(jìn)入人體，以人體循環(huán)速度看，栓塞當(dāng)即就會(huì)發(fā)生。

  
  

• 人眼球的容積僅有 4.5 毫升，眼科氣液交換術(shù)使用的氣體量不超過(guò) 5 毫升，無(wú)法解釋程某尸檢發(fā)現(xiàn)的大于 70 毫升的氣體來(lái)源。

  
  

• 同時(shí)，眼部血管管徑狹小、管壁較薄，一旦發(fā)生破損就會(huì)塌陷，進(jìn)而閉合，不可能成為大量氣體進(jìn)入人體的通道。

判決駁回患方全部訴訟請(qǐng)求

一審法院認(rèn)為，本案涉及臨床眼科醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，是否存在相關(guān)過(guò)錯(cuò)及其與死亡之間因果關(guān)系的判斷應(yīng)由具備相應(yīng)臨床經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員進(jìn)行鑒定。

專家輔助人只是從法醫(yī)學(xué)角度對(duì)病例進(jìn)行了一定的剖析，缺乏臨床醫(yī)學(xué)背景資料的支持，難以解釋程某在術(shù)后 48 小時(shí)才發(fā)生氣體栓塞的原因，也不能解釋眼科手術(shù)使用的氣體量與程某尸檢證實(shí)體內(nèi)存在氣體量的懸殊差距。

據(jù)此判決駁回患方全部訴訟請(qǐng)求。

二審法院認(rèn)為，由于當(dāng)今醫(yī)學(xué)水平的限制和患者個(gè)體的特異、病情的差異性及年齡等因素，手術(shù)后可能會(huì)發(fā)生難以預(yù)料的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

本案中程某死亡是空氣栓塞所致，在臨床上極為罕見，患方并無(wú)充分證據(jù)證明患者體內(nèi)氣體是手術(shù)過(guò)程中進(jìn)入體內(nèi)。

因此患方認(rèn)為醫(yī)院的診療行為存在過(guò)錯(cuò)并因此導(dǎo)致程某死亡、要求醫(yī)院賠償?shù)脑V請(qǐng)依據(jù)不足，據(jù)此判決駁回上訴，維持一審判決。

寫在最后

整個(gè)案件最大的疑點(diǎn)——患者體內(nèi)的大量氣體怎么來(lái)的？我們不得而知。

但如上文所說(shuō)，從患者的病程看，基本可以排除醫(yī)用氣體造成的栓塞。

同時(shí)，在眼科氣液交換術(shù)中發(fā)生空氣栓塞屬于罕見病發(fā)癥，醫(yī)學(xué)期刊上的兩例個(gè)案報(bào)道也可從側(cè)面說(shuō)明。

另外，第三方專家輔助人所述涉及到醫(yī)療行為的高度注意義務(wù)，它要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者現(xiàn)在病情有準(zhǔn)確評(píng)估，積極介入、干預(yù)病情，并在干預(yù)中預(yù)見可能發(fā)生的情況，及時(shí)處理，以避免損害后果的發(fā)生。

這種高度注意義務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他行業(yè)，在司法中為保護(hù)醫(yī)護(hù)人員權(quán)益并不鼓勵(lì)無(wú)限制的增加這一義務(wù)。

對(duì)于無(wú)法預(yù)料的情況，或有其他非醫(yī)療因素介入而產(chǎn)生的并發(fā)癥，不會(huì)加重醫(yī)方的責(zé)任，避免形成「有損害后果醫(yī)方必有責(zé)」的局面。

行醫(yī)過(guò)程中，我們看過(guò)太多「人死了醫(yī)院就得賠！」或人道主義賠償?shù)陌咐?，看到本?span>可能心里有一絲絲安慰。

法律是最好的風(fēng)向標(biāo)，它在指出醫(yī)療過(guò)程中的錯(cuò)誤、規(guī)范醫(yī)療行為的同時(shí)，也可規(guī)范患方的行為。

對(duì)于患方，可通過(guò)完善一些其它社會(huì)化補(bǔ)償機(jī)制，給予一定的救濟(jì)，并明確補(bǔ)償與賠償?shù)慕缦蕖?/span>

只有這樣，才更利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)患關(guān)系也起到良好的促進(jìn)作用。

本文作者張永泉，國(guó)浩律師（天津）事務(wù)所醫(yī)療專門律師，文章首發(fā)于個(gè)人公眾號(hào)「醫(yī)法之間」，授權(quán)丁香園修改發(fā)布。

責(zé)任編輯：楊璐