手術(shù)適應(yīng)證：

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多采取內(nèi)固定的方式治療，行人工關(guān)節(jié)置換需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

病人在骨折前就已經(jīng)患有股骨頭缺血壞死或骨性關(guān)節(jié)炎等髖關(guān)節(jié)疾病，可選擇全髖置換同時(shí)解決骨折和疾病兩個(gè)問題。

內(nèi)固定失敗的病例，再次內(nèi)固定時(shí)很難獲得足夠的穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)置換可作為一種補(bǔ)救措施。

當(dāng)骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重時(shí)，內(nèi)固定的可靠性收到質(zhì)疑，此時(shí)也可以考慮股骨頭置換術(shù)。

骨折的復(fù)位：

緊鄰股骨頸基底切斷外旋肌群并向外翻轉(zhuǎn)，保護(hù)坐骨神經(jīng)。大轉(zhuǎn)子骨折后受臀中小肌的牽拉向上、向后移位，應(yīng)仔細(xì)辨別，避免誤切臀中肌，造成不必要的損傷。我們的經(jīng)驗(yàn)是將一把骨鉤放在梨狀窩處，將大轉(zhuǎn)子向前、向遠(yuǎn)端牽開，使大轉(zhuǎn)子復(fù)位，然后再切斷外旋肌短群及后關(guān)節(jié)囊。

假體置入前的處理：

靠近股骨頸基底的骨折，殘留股骨頸很少，可直接將股骨頭取出。如果股骨頸連同股骨距且股骨距骨塊較大，可保留股骨頸下部1cm截骨，保留股骨距，取出股骨頭。保留的股骨距可在股骨近端重建時(shí)重新插入骨折缺損部位，回復(fù)股骨距的完整性。

清理髖臼窩及圓韌帶的殘端。髖臼橫韌帶部位的閉孔動脈分支會有顯性出血，注意止血。

股骨近端重建：

是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，對恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。

利用“∞”字鋼絲固定大轉(zhuǎn)子：大轉(zhuǎn)子骨折可根據(jù)張力帶的原理進(jìn)行“∞”字鋼絲固定。大轉(zhuǎn)子為松質(zhì)骨，在收緊鋼絲時(shí)不要過分用力，以免鋼絲對骨造成切割。

鋼絲環(huán)扎法固定小轉(zhuǎn)子：

將移位的股骨小轉(zhuǎn)子復(fù)位后，通過環(huán)形鋼絲引導(dǎo)器分別于小轉(zhuǎn)子上、下各安放一道鋼絲。在收緊鋼絲時(shí)，可在髓腔內(nèi)預(yù)置一個(gè)髓腔銼，防止在鋼絲收緊過程中造成髓腔狹窄。為了避免鋼絲滑移，有時(shí)要在鋼絲固定處造成溝槽，增加鋼絲的穩(wěn)定性。

或按照圖示方法，經(jīng)小轉(zhuǎn)子骨塊鉆孔環(huán)扎。

關(guān)于股骨距地處理：

將截骨預(yù)留的股骨距骨塊插入遠(yuǎn)端骨折缺損處，通過鋼絲環(huán)扎，重建股骨近端髓腔。部分并列股骨距粉碎無法固定甚至完全缺損時(shí)，可采用骨水泥重塑股骨距。

關(guān)于股骨假體前傾角的確定：轉(zhuǎn)子間骨折累及股骨頸基底，甚至遺留股骨塊缺損時(shí)，股骨假體安裝缺乏參考標(biāo)志。我們的做法是：保持髖、膝各屈曲90°，使股骨髁連線與水平面一致，參照此平面將股骨假體前傾15°，以此確定股骨假體的前傾角。前傾角可適度加大，防止假體后脫位。

關(guān)于骨水泥滲漏的處理：

骨水泥固定假體時(shí)，不可避免地造成骨水泥滲入骨折間隙，影響骨愈合。預(yù)防的方法是盡量使骨折獲得較好的復(fù)位，鋼絲捆扎盡可能收緊，縮小骨折間隙。另外，盡量選擇骨水泥的面團(tuán)期插入假體，也可以減少骨水泥的滲入。

關(guān)于肢體長度的處理：骨折造成股骨距缺失，假體插入深度缺乏標(biāo)志。假體插入過深會造成肢體短縮、脫位等并發(fā)癥，插入過淺則導(dǎo)致肢體過長、復(fù)位困難。在進(jìn)行骨水泥固定前，可將假體試插入髓腔，通過大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心的關(guān)系預(yù)測假體大概插入的深度，即假體的頂端應(yīng)與大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)在同一水平線上。

經(jīng)驗(yàn)和技巧：

轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行關(guān)節(jié)置換時(shí)，需要對大小轉(zhuǎn)子復(fù)位，并通過環(huán)扎鋼絲等進(jìn)行固定，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、時(shí)間長，與內(nèi)固定相比手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，因此需要嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥，不作為常規(guī)方法推薦使用。

選擇骨水泥固定：老年患者合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，骨脆性增強(qiáng)，骨與假體之間的機(jī)械嵌合力差，不宜采用生物型固定，應(yīng)該使用骨水泥固定。否則會出現(xiàn)假體松動下沉等并發(fā)癥。

選擇合適的假體：

目前關(guān)節(jié)置換治療轉(zhuǎn)子間骨折的假體選擇比較混亂，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一些學(xué)者撰文報(bào)道采用生物型假體置換，甚至應(yīng)用腫瘤型股骨近端假體置換治療轉(zhuǎn)子間骨折，顯然是畫蛇添足，增加了手術(shù)的復(fù)雜程度，造成了更大的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，沒有必要。

近年來，一些用于轉(zhuǎn)子間骨折的特制假體不斷涌現(xiàn)，特點(diǎn)是在普通假體增加了固定大、小轉(zhuǎn)子的設(shè)計(jì)，以期方便手術(shù)，改善髖關(guān)節(jié)功能。

選擇普通骨水泥假體置換，采用鋼絲環(huán)扎等方法重建股骨近端，鋼絲分別對大、小轉(zhuǎn)子固定，保留了大、小轉(zhuǎn)子的肌肉附著點(diǎn)，使髖周肌群能夠正常發(fā)揮功能。鋼絲與骨水泥混合固定，能夠重建一個(gè)穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)。