到醫(yī)院治個病要花多少錢? 這是個長期困擾美國患者甚至醫(yī)生的問題。

根據(jù)聯(lián)邦《可負(fù)擔(dān)醫(yī)療法案Affordable Care Act》，2019年1月1日起，全美所有醫(yī)院已經(jīng)在網(wǎng)站上公布了完整的，容易被下載保存的服務(wù)價格總表(Charge Description Master - CDM)，并且以后每年要更新。

服務(wù)價格公開了，從此看病是不是就可以像采購其他服務(wù)一樣，價比三家，挑挑揀揀了？

回答這個問題，需要從以下三方面分析：

1. 此法案只適用醫(yī)院服務(wù)部分，不包括醫(yī)生提供的診治服務(wù)；

2. 什么是醫(yī)院服務(wù)價格總表；

3. 這樣的價格透明有何意義？誰可以從中獲益？

美國醫(yī)保對醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù)分別付費。醫(yī)生看病治病按和醫(yī)保機構(gòu)的合同獲取費用。

醫(yī)保公司支付醫(yī)生的模式主要有兩種：

PPO(Preferred Provider Organization -優(yōu)選醫(yī)療提供者組織)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)保公司一般是以美國聯(lián)邦醫(yī)療照顧(Medicare)所采用的(Resource-Based Relative-Value Scale - RBRVS，資源耗用相對價值表)為基礎(chǔ)支付醫(yī)生，并根據(jù)市場做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，比如按RBRVS的90%或110%付費。

RBRVS在1992年開始實行，包括一萬多條醫(yī)生診療和操作的服務(wù)項目的名稱(Current Procedural Terminology – 現(xiàn)用操作術(shù)語)，代碼(code)和價格(rate)。 PPO醫(yī)生看病后，列出所有為患者所做診療服務(wù)的項目，醫(yī)保機構(gòu)予以審核給付。

HMO (Health Maintenance Organization – 健康維護組織)網(wǎng)絡(luò)，一般都是由醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)生集團(medical group)之間來談判簽約。 根據(jù)每個簽約醫(yī)生集團所分配的保戶數(shù)量和談判確定的人頭費，醫(yī)保公司每月提前撥付(Capitation)給醫(yī)生集團。 每個醫(yī)生再根據(jù)個人和醫(yī)生集團之間的隸屬性質(zhì)，或者直接從醫(yī)生集團領(lǐng)取固定的薪資，或者是根據(jù)服務(wù)量和事先達(dá)成的協(xié)議獲取相應(yīng)的報酬。

價格總表是每家醫(yī)院對其提供的所有服務(wù)項目(包括各種人工和設(shè)施的使用，藥物，醫(yī)療器械，其他耗材等)的詳細(xì)匯編和制定的價格。該價格適用于所有在該院內(nèi)接受醫(yī)療服務(wù)的患者，不論有無醫(yī)保，不論醫(yī)保來源，不論國籍，不論身份，同樣服務(wù)同樣價格。價格總表上的價格一般被稱為劃價或者標(biāo)價(Charge，billed amount)。

美國沒有物價局，也沒有類似的官方或行業(yè)機構(gòu)。 每家醫(yī)院的價格總表上的項目和價格由醫(yī)院自行設(shè)定。 除了價格相差甚遠(yuǎn)之外，價格總表的格式，服務(wù)項目的名稱，數(shù)量(有的醫(yī)院多達(dá)4萬多項)，分類和代碼也是五花八門。

從網(wǎng)站上我下載了位于洛杉磯三家醫(yī)院的價格總表并截屏翻譯各自標(biāo)價最高的一項服務(wù)：

UCLA（洛杉磯加州大學(xué)）里根醫(yī)學(xué)中心是全美頂尖的綜合醫(yī)院之一，它的價格總表分醫(yī)療和藥物兩大類，共10，957項。 最高價格是CAR-T （嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法）Kymriah，190萬美元！

Cedars Sinai （西達(dá)-賽奈）是著名的私立醫(yī)院。 其價格總表按輔助性醫(yī)療服務(wù)，病房和藥物分三大類，共11,450項。 最高價格的服務(wù)是人工心臟，為78萬7千美元。  

位于華人聚集區(qū)的Garfield （嘉惠爾）醫(yī)院，規(guī)模較小。 該醫(yī)院提供8，478項服務(wù)，最高價格是主動脈介入換瓣套件，16萬5千美元。

上面三個例子清楚顯示了醫(yī)院價格總表的不統(tǒng)一，不標(biāo)準(zhǔn)和不規(guī)范性。其描述具體服務(wù)的文字更是各醫(yī)院自定的簡寫或縮寫，對于普通患者，近乎于天書。 

更何況患者的就醫(yī)過程（如做一次門診手術(shù)或者住一次院）要牽扯到許許多多的服務(wù)項目，患者不可能自行猜測會接受哪幾項，甚至幾十項，幾百項服務(wù)，列出單子再根據(jù)價格總表去計算出總數(shù)，更別說去做醫(yī)院之間的比較了。

更重要的是，每個人的醫(yī)保不同。同一家醫(yī)院同一項服務(wù)，不同醫(yī)保的患者自付部分就不一樣。

那么,對于那些相對簡單的服務(wù)，比如X-光透視，或者假設(shè)有聰明人看到商機，運用醫(yī)療和編程的知識來將各醫(yī)院的價格總表重新整理規(guī)范編組，從而將醫(yī)院之間價格比較變得可能，是不是就可以知價比價了？

遺憾的是，即使上面假設(shè)成真，這個公布的價格對于絕大多數(shù)患者來說仍然沒有太大意義。

這是因為醫(yī)院公布的價格總表上的價格（劃價或標(biāo)價） ，并不是絕大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)付費方（醫(yī)保，患者）需要支付的價格。 完全按醫(yī)院價格總表上的價格支付，在今天的美國，不能說絕無僅有，但肯定是鳳毛麟角。

在公布價格總表的同時，幾乎每一家醫(yī)院都會發(fā)出這樣的聲明：

下面這個圖表有助于解釋醫(yī)院價格總表上的價格(劃價)，和醫(yī)保價格，和患者自付額的關(guān)系。

劃價或標(biāo)價(Charges or Billed Amounts) ，來自于醫(yī)院的價格總表。也可以理解為醫(yī)院的要價。

醫(yī)保合同價格 (Contract Allowed Amounts)由每個醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)院通過商量和談判而確定。 這個價格只適用于該醫(yī)保機構(gòu)的受保人。大的醫(yī)保機構(gòu)往往會在醫(yī)院的劃價基礎(chǔ)上贏得20-70%甚至更高的折扣。 一般醫(yī)保和醫(yī)院之間的合同有效期為3-5年。

醫(yī)保機構(gòu)支付額 (Health Plan Paid Amount)是醫(yī)保機構(gòu)實際支付醫(yī)院的部分,是醫(yī)保機構(gòu)真正的花費。

患者自付額 (Patient’s Responsibility)是個人需要支付醫(yī)療機構(gòu)的部分。具體比例和數(shù)目根據(jù)不同險種和已經(jīng)付過的自付額而不同 (一般保險個人每年需要支付有上限的自付額，如1千美元)。總體原則是保險費越高（保險覆蓋好)，實際就醫(yī)時，醫(yī)保機構(gòu)支付的比例就越高。

所以，對絕大多數(shù)患者來說，賬單上的劃價再大，對他們來說也只是看看而已的數(shù)字。 和患者有利害關(guān)系的是醫(yī)保合同價格和個人自付額，但不幸的是這個法案并沒有涵蓋這些。

當(dāng)然醫(yī)院投入資源保持和更新價格總表絕不是做無用功。如果醫(yī)保機構(gòu)是以按醫(yī)院劃價的百分比(Percentage of Billed Charges)方式給付，那么劃價提高了，醫(yī)院所得的支付也就高了。 即使是醫(yī)保機構(gòu)使用其他方式支付， 如按病例(每次住院)付費 (Case Rate)，按住院日付費 (Per Diem)，捆綁支付(Bundling), 包干付費(Global Payment)等，雖然醫(yī)院實際收入和價格總表不再有關(guān)系，但醫(yī)院仍然需要依賴價格總表來記錄計算服務(wù)量，消耗成本和毛收入等。

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