（本病例由阜外華中心血管病醫(yī)院原芳教授提供）

■ 病例介紹

患者男，45歲，擬“1月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，咳黃痰，伴胸悶氣短”為主訴。

• 現(xiàn)病史：

1月余前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃色粘液痰，胸悶伴氣短，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸痛、后背放射痛、瀕死感，無口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰，無暈厥、心慌、出汗、面色蒼白、肢體乏力，休息后不緩解，就診于當(dāng)?shù)卦\所按感冒治療，具體治療方案不詳，癥狀未緩解。

后就診于蘭考縣人民醫(yī)院行彩超回示（2018.02.24）：全心增大，二尖瓣重度返流、三尖瓣輕-中度返流；主動脈瓣及肺動脈瓣輕度返流；左心功能不全；心包積液；雙側(cè)胸腔積液（右側(cè)已定位）。CT提示：兩肺感染；雙側(cè)胸腔積液。未進行任何治療措施。

為進一步診治于2018.02.28來我院就診，門診以“二尖瓣重度返流，三尖瓣輕-中度返流；主動脈瓣及肺動脈瓣輕度返流；左心功能不全；心包積液；雙側(cè)胸腔積液”診斷入院，自發(fā)病以來，神志清，精神可，飲食、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

• 既往史：

否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M行，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血、獻血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。

• 個人史：

久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，有吸煙史，吸煙史20年，20 支/天，已戒煙一月余。有飲酒史，飲酒史30年，250 ml/次，無冶游史。 

• 體格檢查：

體溫36.2℃、血壓118/78 mmHg、脈搏108 次/min、心率108 次/min。

• 入院輔助檢查：

圖1：患者入院心電圖檢查

圖2：患者入院胸片檢查

圖3：血液/生化檢查結(jié)果（心肌炎病毒抗體陰性）

圖4：患者入院心臟超聲檢查結(jié)果

■ 入院診斷：

擴張型心肌病；心臟擴大，二尖瓣重度關(guān)閉不全；心力衰竭；心功能Ⅲ級（NYHA分級）；病毒性心肌炎（待除外）；主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，肺動脈瓣輕度關(guān)閉不全；心包積液；胸腔積液；右腎結(jié)石；肺部感染。

■ 治療方案：

表1：初始治療方案

表2： 調(diào)整治療方案

調(diào)整用藥原因：考慮患者起始血壓較低，沙庫巴曲纈沙坦鈉片從50 mg bid起始，經(jīng)過治療患者可以耐受，且血壓有所回升，故將沙庫巴曲纈沙坦鈉片滴定至100 mg bid。

■ 治療效果評估：

圖5：超聲改變

超聲改變：經(jīng)過6個月的治療，患者射血分?jǐn)?shù)（EF）值從23%升高至46%，縮末容積縮小明顯，患者癥狀改善明顯，依從性也顯著提高。

■ 治療體會：

首先鼓勵患者堅持用藥；其次對于血壓低的患者，一定要緩慢增加劑量，不宜太著急。如果患者血壓能耐受，也可以快速滴定。

■ 專家點評：

經(jīng)過對病案的仔細(xì)分析后，孫健教授就以下幾個方面做出點評：

病例特點：該病例提供的病史較為完整。急性起病，有發(fā)熱，咳嗽和咯黃痰胸悶氣短1個月。既往有大量飲酒史，未記錄有心臟擴大史。

輔助檢查：N末端B型利鈉肽原（NT-Pro BNP） 1154 pg/ml，甲狀腺功能無異常，無貧血，無糖尿病。心臟超聲左室擴大，EF 23%，多個瓣膜反流，尤其是二尖瓣重度反流。上述均提示患者為慢性心衰急性發(fā)作。

診斷：

• 二尖瓣脫垂：因為本患者無二尖瓣狹窄，不考慮風(fēng)濕性心臟瓣膜病。除此以外，重度二尖瓣關(guān)閉不全首位的病因便是二尖瓣脫垂。但本病人經(jīng)過治療后，瓣膜的反流明顯減輕，可以反推該病人各瓣膜的關(guān)閉不全是由于擴張性心肌病心腔擴張瓣膜的相對性關(guān)閉不全所致。

• 酒精性心肌?。?/strong>該病人有長期飲酒史，飲酒量大，應(yīng)考慮該病的可能。但由于酒精性心肌病目前尚無完整的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷較為困難。而且要有戒酒后6個月臨床癥狀緩解的隨訪證據(jù)。

• 擴張型心肌病：病人較符合擴張型心肌病的臨床特點：有各瓣膜相對性的關(guān)閉不全與治療后心腔回縮。至于病毒性心肌炎，由于成年人很少在心肌炎急性期發(fā)生心腔擴張，因此不予考慮。還有一點不應(yīng)滿足于擴張性心肌病的唯一診斷，建議做心臟核磁檢查，有助于對于心肌疾病的進一步篩查與認(rèn)識。

治療方案的選擇及隨訪：

1）螺內(nèi)酯不宜作為心衰治療的一線選擇，2018年中國心力衰竭指南流程已經(jīng)對此作了明確的闡述。

2）在沙庫巴曲纈沙坦鈉片的應(yīng)用上，從貝那普利轉(zhuǎn)換至沙庫巴曲纈沙坦鈉片，到沙庫巴曲纈沙坦鈉片的滴定加量，使用流程規(guī)范。六個月的隨訪中，患者左室心腔縮小，射血分?jǐn)?shù)明顯上升，多項數(shù)據(jù)的變化為該治療方案的有效性提供了明確有力的支持。