昨天下午，有一位餐飲業(yè)的兄弟，鼎鼎大名，餐飲界的大佬之一，聊天之中希望我能幫他弄幾張方子去做養(yǎng)生藥膳，搞點名堂?？上О?，這方面我真的是空白，不懂?。∥业膶I(yè)不在養(yǎng)生而是治病，中醫(yī)是用來治病的。用幾味藥物入湯做成吃的增加美味固然是未嘗不可，總是可以的。關(guān)鍵問題是藥畢竟還是藥，總有個偏性，不是任何人都吃得的。我的觀點是比較鮮明滴：無病不要亂吃藥！

“醫(yī)，仁道也，而必智以先之，勇以副之，仁以成之。智之所到，湯液針灸任施，無處不當；否則鹵莽不經(jīng)，草菅民命矣。必也博覽載藉，上下古今，目如電，心如發(fā)，智足以周乎萬物而后可以道濟天下也?！?/span>這是《溫病條辨》序言的一段話，對醫(yī)生要求可見一斑，所以醫(yī)生與廚子還是有著明顯的區(qū)別的。醫(yī)乃生命之所系，醫(yī)者既要有仁愛之心，又要有知識和謀略，后者稱為'智者'。所謂'智'是指聰明、才能、知識和謀略。就是要有精湛的醫(yī)術(shù)，故而一個優(yōu)秀的醫(yī)生應該是'仁'與'智'的完美結(jié)合，他們既有'救人濟世'之胸懷，又有'妙手回春'之技藝。

有一些年青中醫(yī)經(jīng)常抱怨說，自己讀了那么多的書，可是進步很慢，還是不會開方看病，也沒有病人愿意找年青中醫(yī)看病，升級很難，一直處于小學一年級階段。我覺得，作為一個人，年輕是好事，但是作為一名中醫(yī)，年輕還真不是什么好事！但是我找到自認為年青中醫(yī)練級的最佳途徑，就是反復把玩醫(yī)案，特別是那一些經(jīng)典的文采優(yōu)美的醫(yī)案。

章太炎老先生提出：“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著。欲求前人之經(jīng)驗心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍?！?/strong>

12，肝熱郁血 來自經(jīng)方才叔 00:00 17:10

讀王堉的《醉花窗醫(yī)案》，我們會發(fā)現(xiàn)，好像是在讀故事一樣，非常有趣。我們之前講到了祁相國分別患眩暈病和胳膊疼這兩個毛病，都被王堉分別用香砂六君子湯和羌活勝濕湯給治好了。接下來今天要聊的這個醫(yī)案還是祁相國家的故事，真假懷孕，我們一起來學習一下。

相國之長媳，子禾之夫人也。祁相國的大兒子的老婆，祁相國的大兒子叫子禾，上次講過，他在中央六部當官，今天講的患者就是子禾的老婆，不知道叫什么名字。古代女人出嫁后一般就沒有名字了。

性頗暴，而相國家法綦嚴。這個女人性格暴躁剛烈，可是她嫁到了封建貴族的家庭，那種家庭容不得一個入嫁的媳婦胡鬧的。所以說“而相國家法綦嚴”，祁相國家的家法很嚴，家規(guī)也多，讓她連喘氣都覺得奢侈，壓得她半死。家法極嚴，媳婦不敢發(fā)泄，不像王熙鳳，字塊不識一個，想吼就吼，還能與假母斗嘴互掐，假證卻一點不管，王夫人更是護短，王熙鳳想發(fā)作就發(fā)作，想干啥就干啥，大中午大門虛掩就在里頭快活，這等境地，何郁之有?？善钕鄧拇髢鹤酉眿D發(fā)泄不了，終日郁郁，終而成疾。出現(xiàn)啥病呢，腹脹。

郁而腹脹，月事不至者兩度。因為長時間的壓抑，不得隨意發(fā)泄，氣機不暢，出現(xiàn)肚子脹。除了肚子脹之外，還有一個迷惑人眼線的問題：停經(jīng)！例假居然兩個月沒來了。您說，一個已婚女性，例假沒有來，肚子也大起來，這個最大的可能會是什么？難怪人家不以為然。

人世間以為孕，置而不問。這句話講得非常好，人世間所有的人都認為這個女人是懷孕了，所以“置而不問”，便沒人去理會她肚子脹不脹了，總認為肚子脹大是正常的了。

且子禾未獲嗣，轉(zhuǎn)為服保胎藥，則脹而增痛。剛好這個女人還沒有給子禾生過半只老鼠，可見祁相國家當時都很高興的，總覺得終于可以生一個了，就讓這個女人吃保胎藥?？墒菃栴}來了，我們知道保胎藥大多數(shù)是補氣養(yǎng)血的藥物，這種藥物可能會是阻滯的氣機更加不暢，所以肚子脹的更厲害了，不僅肚子脹厲害了，還出現(xiàn)肚子疼。這個時候子禾更擔心的可能是流產(chǎn)，覺得有必要找醫(yī)生看看。

一日子禾公退，偕與往視。這一天，子禾趁公務之暇，子禾下班后，邀請王堉去看看。我們已經(jīng)知道，王堉非常重視診脈，所以看病之前必須號脈。

診其左關(guān)弦急，乃肝熱郁血。以逍遙散合左金丸處之。王堉給子禾老婆號脈，發(fā)現(xiàn)左側(cè)關(guān)部脈弦急，根據(jù)脈象，王堉斷為肝熱郁血，不是懷孕。而且開了逍遙散合左金丸。

做中醫(yī)必須精通脈診，因為四診之中，脈診的價值最高，如果不精通脈診，很多病人就會漏診甚至誤診誤治。比如一個久病虛弱的人患了風寒，出現(xiàn)脈沉弱而且若有若無，此時即使她有很明顯的表證，比如打噴嚏、身疼痛、流鼻涕，我們也不能輕易去用發(fā)表的藥物而寧可用點黃芪肉桂。虛人感冒建其中。

脈象的定位診斷在臨床上非常受用。比如寸部脈出現(xiàn)浮像，表示上焦或者肺有受邪；右關(guān)獨旺通常是腸胃有實邪，要么食積，要么氣滯；左關(guān)弦急通常是肝膽氣郁化熱；如果尺部脈浮起來了，那么往往提示下焦?jié)駸峄蛘哂袣鉁觥?/span>

脈診的重要性，幾乎是臨床辨證論治的金標準，因為脈象能夠判斷疾病的病因，分析疾病的發(fā)病機制，掌握疾病的病位，推測疾病的預后和轉(zhuǎn)歸。

記得不久之前，網(wǎng)上流傳一個什么比賽，好像是“憑脈斷孕爭霸賽”還是其他什么的，大概就是找?guī)讉€懷孕的和未孕的女子讓您去號脈來斷定誰是孕婦。當然這只是游戲，好玩而已。雖說脈診非常關(guān)鍵，但是單靠脈診是不全面的。就像錢不是萬能的，但是沒錢萬萬不能。脈診也一樣，脈診不是萬能的，離開脈診萬萬不能。

中醫(yī)人都知道，很多孕婦在懷孕初中期的時候，脈象通常是滑的，并非全部。絕對不可反推，滑脈就是孕婦。

滑脈是最常見的脈象之一了，非常的流利，通常是讓診者感受不到時間停頓就過去了，“嘩”就過去了，異常的流利?；}絕對不僅僅是出現(xiàn)在孕婦身上。它至少可以有四種情形：一個是陽明有熱，可以滑脈；一個是痰濁可以滑脈；一個是食積可以滑脈；還有一個才是孕婦。

孕婦脈滑，但是孕婦不一定脈必滑，只是多數(shù)是滑脈罷了。孕婦之脈實際上是有病像無病脈，柔和從容。孕婦脈滑，是身體聚血養(yǎng)胎的正常表現(xiàn)。正常婦女在經(jīng)前三到五天也會出現(xiàn)滑脈，因為這時期血液往下焦聚集的緣故。

王堉號脈發(fā)現(xiàn)女患者左關(guān)弦急，排除了懷孕，斷為肝熱郁血，放膽開出逍遙散合左金丸。逍遙散我在之前的微文已經(jīng)聊過了，這里不在展開。那么，左金丸是啥東東呢？

中醫(yī)講肝的時候認為肝主疏泄，如果疏泄太過了會出現(xiàn)兩種表現(xiàn)：一種是上逆，或者說肝陽上亢，出現(xiàn)頭暈，頭脹目赤，易怒；再一個是橫逆，出現(xiàn)肝木乘脾土，導致脾胃運化失常，出現(xiàn)腹脹腹痛等表現(xiàn)。

左金丸是《丹溪心法》記載的方劑，是臨床治療肝火犯胃證的常見方劑之一，肝火犯胃證可見胃脘脹痛、泛酸嘈雜、口干口苦、舌紅苔黃、脈弦數(shù)等癥狀。

中醫(yī)認為肝氣的疏泄有助于胃氣的通降，同時肝膽互為表里，膽汁的正常排泄也有利于胃氣的通降。七情損傷是肝火犯胃證發(fā)病的主要原因，肝氣易郁易亢，朱丹溪提出“氣有余便是火”，其包括兩種情況：一為肝氣郁久而化火，多由憂思悲傷、焦慮不安、精神緊張等因素導致情志不暢，影響肝氣的疏泄，肝氣郁結(jié)日久則化火，此類病因較為多見，屬于肝的疏泄不及，稱為“木不疏土”，其性消沉，出現(xiàn)抑郁寡歡、多愁善感、悲觀失望的表現(xiàn)；二是陽氣亢盛而化火，如精神刺激太過，或素體陽盛，或過食辛辣溫補，致人體陽氣亢盛而為火熱之證，此類病因?qū)儆诟蔚氖栊固^，稱為“木旺乘土”，表現(xiàn)為性情急躁，激動易怒，腹脹腹痛。

若木不疏土，胃氣壅滯，則胃受納傳化發(fā)生失常，滯而為病。若木旺乘土，胃失和降，胃氣上逆，則臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。本例這個女病人，性情剛烈，肝氣旺盛，可是偏偏嫁進相國府，她的剛烈性格被強制壓抑下來，久而久之就患病了。

中醫(yī)講心是肝的母親，“實則瀉其子”，您不是肝氣太旺了，我用大劑量苦寒的黃連瀉心火，黃連特別苦。中醫(yī)用藥有一個特點，您大劑量的使用苦寒藥，有必要加一點點溫藥反佐一下不至于苦寒太過。所以左金丸用六分黃連配一份吳茱萸治療肝火犯胃。

這里王堉用逍遙散治療肝郁血虛脾弱，用左金丸治療肝火犯胃，兩張方子合在一起，不管肝郁化熱犯胃或者肝火橫逆犯胃通通可滅。

子禾恐其是胎，疑不欲服，余曰：必非胎，若胎則兩月何至如是，請放心服之．勿為成見所誤。可是主人家還是不放心，子禾依然認為妻子應該是懷孕了，擔心王堉誤診，如果是懷孕了，吃下逍遙散左金丸出問題誰負責。不吃，這個不是保胎藥不能吃。這里我們看到王堉非常耐心，王堉解釋說：肯定不是懷孕啦，才兩個月的胎兒，肚子那有這么大的道理，放心吧，我也不會給懷孕的婦女吃藥的，趕緊吃，不然會誤事。

乃服二帖，腹減氣順，惟月事不至．繼以加味烏藥湯，兩日而潮來，身爽然矣。主人畢竟半信半疑，但是看到患者那么痛苦，也罷就吃兩副看看。就這樣，勉強吃過兩副藥，吃過兩副藥之后，肚子脹就減輕了，感覺氣也順了。只是例假還是沒來。接著王堉用加味烏藥湯，兩天后例假就來了，人也舒服了，恢復如初。

加味烏藥湯，是在烏藥湯的基礎(chǔ)上加減而成，兩方均記載在明代武之望（字叔卿）的《濟陰綱目》這本書里頭。加味烏藥湯在書中列為“治經(jīng)病疼痛”方，藥物組成為: 烏藥、縮砂、木香、延胡索各一兩，香附二兩，甘草一兩半。

香附為加味烏藥湯中理氣解郁的主要藥物，特點是理氣兼能和血，為“血中之氣藥”，對于婦女月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)行不暢、閉經(jīng)、痛經(jīng)等屬于肝郁氣滯者，效果很好。因此，《本草綱目》稱它為“女科之主帥”。

烏藥辛溫香竄，上達肺脾，下通肝腎與膀胱，能通行上下，所以說它“一切病之屬氣者，皆可治”。烏藥最善于溫行氣滯寒郁，對下焦寒性氣痛效果特別好。本品屬于“氣中血藥”，對于婦女肝氣郁滯或腎間冷氣波及肝經(jīng)所引起的痛經(jīng)，是主要的藥物。

延胡索入肝經(jīng)兼入心經(jīng)，能行血中氣滯，氣中血滯，為止痛要藥。木香入肝脾二經(jīng)，辛苦性溫，功能疏肝醒脾，長于理胃腸滯氣；砂仁入脾胃兼及腎經(jīng)，具有理氣寬中，消脹止痛之功。二藥配伍，使中焦順暢，恢復氣機升降。生姜溫胃散寒，以解收引之痛。甘草溫補和中，緩急止痛，兼調(diào)諸藥。

全方行氣活血，調(diào)經(jīng)止痛，凡痛經(jīng)屬于氣滯或兼有血瘀、寒凝者，都可以使用。

加味烏藥湯以理氣為主，有學者這么評價：“此全是氣藥，惟血實者宜之，妙在不用血藥?！惫手谓?jīng)行腹痛以氣滯明顯者較為得當，其臨床特點為經(jīng)前或經(jīng)初行時少腹脹痛，且脹甚于痛。從文獻報道來看，加味烏藥湯不僅僅用于痛經(jīng)，任何由于氣滯血郁的月經(jīng)病都可以放膽使用。

至是每病必延余，雖婢仆乳媼染微恙，皆施治矣。經(jīng)過這件事情之后，子禾對王堉非常的信任。家中任何成員包括仆人奴婢奶媽大大小小的人，不管誰患了病，都是請王堉去看的。

高源明老師新作

注：天行健君子以自強不息132×68