孕期作為一個(gè)特殊的時(shí)期，某些心血管治療藥物可能不僅對母親，而且對胎兒產(chǎn)生不良影響?；加行难懿〉脑袐D如何在孕期更安全地用藥，是臨床醫(yī)生非常關(guān)心的話題。近日，《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）發(fā)表了一篇最新綜述文章，系統(tǒng)闡述了孕期心血管藥物的使用策略。以下是該綜述的要點(diǎn)總結(jié)，與大家分享。

該綜述首先說明，在懷孕期間，女性的身體會(huì)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和生理性適應(yīng)調(diào)節(jié)，整個(gè)孕期心血管藥物的藥代動(dòng)力學(xué)也會(huì)發(fā)生改變。有關(guān)心血管藥物安全性的數(shù)據(jù)多來自于觀察性研究和專家觀點(diǎn)。

此外，美國食品和藥品管理局（FDA）已廢棄了之前采用的孕期用藥安全性ABCDX分類系統(tǒng)，轉(zhuǎn)而采用新的敘述性標(biāo)簽系統(tǒng)。新的孕期與哺乳期標(biāo)示規(guī)則（PLLR）采用格式化的文字說明，旨在提供更多的數(shù)據(jù)信息、臨床考慮因素，以及對胎兒危險(xiǎn)程度的區(qū)別。

圖1. 孕期心血管藥物使用圖示。綠色：認(rèn)為安全；黃色：數(shù)據(jù)有限/慎用；紅色：禁忌；藍(lán)色：數(shù)據(jù)不一致/未知。

心律失常治療

1. 不穩(wěn)定的心律失常孕婦應(yīng)采用電復(fù)律治療。如果可能，在懷孕頭3個(gè)月（孕早期）應(yīng)避免使用抗心律失常藥物；如果用藥，也應(yīng)該使用最低有效劑量。胺碘酮由于對胎兒的甲狀腺和神經(jīng)發(fā)育有影響，應(yīng)避免使用。

2. 室上性心動(dòng)過速（SVT）可以先用迷走神經(jīng)刺激手法治療，然后可以選用腺苷、β受體阻滯劑和維拉帕米作為三線治療藥物。在無預(yù)激的情況下，可以選用β受體阻滯劑（合用或不合用地高辛），或口服維拉帕米作為抑制性治療。在無結(jié)構(gòu)性心臟異常的情況下，可以考慮使用索他洛爾或氟卡尼。對于WPW綜合征，推薦使用氟卡尼或普羅帕酮預(yù)防SVT。

3. 房顫和房撲孕婦可以采用β受體阻滯劑、維拉帕米和地高辛治療。如果需要控制心律，可以考慮使用索他洛爾、氟卡尼和普羅帕酮。靜脈注射普魯卡因胺用于治療房顫伴預(yù)激（寬QRS波心動(dòng)過速）患者。

4. β受體阻滯劑經(jīng)常用于治療孕期的多種心血管病。大型回顧性研究顯示，使用β受體阻滯劑與主要先天性異常之間不相關(guān)。β受體阻滯劑與胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（小于胎齡兒）、早產(chǎn)、新生兒心動(dòng)過緩及低血糖風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。由于胎兒發(fā)育受限的風(fēng)險(xiǎn)增高，不推薦使用阿替洛爾。

5. 地高辛可以在孕期使用。但要注意的是，由于孕期循環(huán)中存在地高辛樣物質(zhì)，孕期測定的地高辛水平可以出現(xiàn)假性升高。

6. 氟卡尼可以在孕期使用。其在中毒水平的不良反應(yīng)包括母親視覺障礙、母親QT間期延長、新生兒QT間期延長和心衰，還可能導(dǎo)致孕期膽汁淤積、胎兒心率可變性降低。索他洛爾可能因QT間期延長而升高尖端扭轉(zhuǎn)型室速的風(fēng)險(xiǎn)，一般僅用于胎兒心律失常的治療。普羅帕酮用于孕期的數(shù)據(jù)有限。

7. 室性心動(dòng)過速（室速）：不穩(wěn)定的室速患者應(yīng)該采用電復(fù)律。如果孕婦的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可以考慮使用電復(fù)律、利多卡因或β受體阻滯劑。ESC指南建議使用普魯卡因胺、氟卡尼或索他洛爾。只有在其他治療均無效的情況下，才使用胺碘酮。

高血壓治療

1. 由于胎盤不能自動(dòng)調(diào)節(jié)血流量，因此母親使用降壓藥而導(dǎo)致的急性低血壓，可能引起胎兒宮內(nèi)窘迫。

2. 治療慢性或妊娠高血壓的一線藥物包括拉貝洛爾、硝苯地平、甲基多巴。由于孕期的生理改變，當(dāng)孕中期觀察到平均血壓下降5~10 mmHg的時(shí)候，可能需要減低劑量。利尿劑可能引起胎盤灌注不足。

心力衰竭治療

1. β受體阻滯劑可以使用，地高辛可以考慮使用。利尿劑（呋塞米、布美他尼、氫氯噻嗪）可以用于治療肺水腫，但劑量過大可能帶來胎盤灌注不足、胎兒電解質(zhì)異常的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 在孕期，肼屈嗪加硝酸酯類可以用于減低后負(fù)荷，ACEI禁用。

3. ACEI、ARB、直接腎素抑制劑、血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑、螺內(nèi)酯、依普利酮禁用。

4. 依那普利、卡托普利、貝那普利被認(rèn)為用于哺乳期安全。

調(diào)脂藥物

他汀仍然被認(rèn)為孕期禁忌使用，盡管在一項(xiàng)多中心、觀察性、前瞻性研究及近期的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析中觀察到其與先天缺陷不相關(guān)。吉非貝齊、非諾貝特和依折麥布也被認(rèn)為有潛在致畸性。

機(jī)械瓣膜抗凝治療

1. 每天華法林服用劑量超過5 mg時(shí)，胚胎病、流產(chǎn)、死產(chǎn)更為常見。如果每天華法林的劑量超過5 mg，在懷孕第6周結(jié)束之前，孕婦應(yīng)采用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素治療。

2. LMWH不能透過胎盤。需要仔細(xì)監(jiān)測抗Xa因子的峰谷水平。華法林和LMWH之間的轉(zhuǎn)換可能增加瓣膜血栓形成和血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

3. 接受華法林治療的孕婦在孕36周的時(shí)候應(yīng)轉(zhuǎn)換為LMWH或普通肝素，目的是降低分娩時(shí)胎兒出血和母親出血的風(fēng)險(xiǎn)。

4. 在給予最后一劑LMWH的24小時(shí)之內(nèi)，不宜行局部麻醉。如果孕婦在臨產(chǎn)前仍在接受華法林治療，應(yīng)采用剖宮產(chǎn)。母親用維生素K逆轉(zhuǎn)華法林的作用，并不保證也能逆轉(zhuǎn)胎兒體內(nèi)的作用。

圖2. 置換機(jī)械瓣膜的孕婦孕期抗凝藥物選擇。

抗血小板治療

1. 小劑量阿司匹林在孕期和哺乳期被認(rèn)為是安全的，常用于預(yù)防先兆子癇。因?yàn)橛羞^早關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)避免使用大劑量阿司匹林。

2. 氯吡格雷常被用于孕期，不過數(shù)據(jù)有限，建議使用時(shí)間盡量縮短。為減低硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，在硬膜外麻醉前，必須要停藥7天。

肺動(dòng)脈高壓治療

在恰當(dāng)?shù)那闆r下，可以使用胃腸外和吸入型前列腺素類藥物，也可以考慮使用磷酸二酯酶-5抑制劑。內(nèi)皮素受體阻滯劑（波生坦、安貝生坦、馬西替坦）有致畸性，不應(yīng)使用。

緊急情況下用藥

需要心肺復(fù)蘇或治療心源性休克時(shí)，應(yīng)使用常規(guī)藥物。

參考文獻(xiàn)

1. Dan G. Halpern, Catherine R. Weinberg, Rebecca Pinnelas, et al. Use of Medication for Cardiovascular Disease During Pregnancy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2019;73:457-476.

2. Melinda Baughman Davis. Cardiovascular Disease Medication During Pregnancy. acc.org. Jan 29, 2019.

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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆制版 吳佳地