頭孢類抗生素發(fā)生過敏性休克的事件不是個例，如何防范此類事件再次發(fā)生才是關鍵。

記者丨歡歡

受訪專家｜劉藝平 中南大學湘雅二醫(yī)院

來源丨醫(yī)學界臨床藥學頻道

本文

背景

“2018年年底，上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院的一例輸注頭孢曲松鈉疑似引發(fā)過敏性休克，繼而搶救無效死亡的案例，為原本就不平靜的醫(yī)療圈助了2018年的最后一把力，頭孢類抗生素又一次站上了爭議的風口浪尖?！?/p>

當醫(yī)療事故出現的時候，我們可以去爭議，可以去追責，也可以為之感慨，然而最重要的是從每一次案例中吸取教訓，降低風險，因為一不留神就是無法挽回的生命……

醫(yī)學界曾多次發(fā)文意在解決頭孢類抗生素引發(fā)的爭議，然而醫(yī)患朋友仍存在不少疑惑。

針對幾大焦點問題，我們于2019年1月29日采訪到中南大學湘雅二醫(yī)院藥學部的劉藝平副教授為我們精準答疑，望新的一年此類悲劇不再發(fā)生。

一問：頭孢類抗菌素究竟要不要皮試？

這是大家最為關注的問題，也是爭議最多的一個問題。上面談到的頭孢過敏致死案例，也是因為輸注頭孢前患者未進行皮試，后續(xù)引起了不小的醫(yī)患糾紛。

那么，頭孢類抗生素究竟要不要皮試？國內外有無指南和共識規(guī)定頭孢皮試與否的問題？劉教授結合臨床經驗和目前的指南共識給出了答案。

1.從國家目前頒布的權威共識來看：未明確規(guī)定

2015年版《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知》及2015年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》均未規(guī)定頭孢菌素類抗生素使用前需進行皮試。

2. 從藥理角度來看：不建議皮試

頭孢菌素引發(fā)的過敏性休克屬于一種B型的不良反應，這意味著這類不良反應發(fā)生率非常低，但無法預測。

現有研究表明頭孢菌素皮試存在比較高的假陰性和假陽性結果，因此頭孢菌素皮試無法準確預測患者是否真正的對頭孢過敏。

3. 從不同藥品的要求來看：嚴格遵守說明書規(guī)定

由于藥品生產過程在工藝、雜質等等方面存在差異性，同品種、不同廠家的頭孢類抗生素對皮試的要求也可能不一樣。

因此，如果頭孢類藥品說明書上明確規(guī)定使用前需要做皮試，劉教授則建議需要按照說明書上的規(guī)定執(zhí)行。

二問：如果頭孢要做皮試，皮試液如何配？

關于這個問題，劉教授回答道因為頭孢皮試存在很大爭議，頭孢皮試液配置還未有標準規(guī)范。

一方面，我國《新編藥物學》有建議頭孢皮試液用300 μg/mL濃度頭孢菌素進行配置（一般建議用什么頭孢就采用該頭孢品種進行皮試液配置），然而國外有資料建議1~30mg/mL頭孢菌素進行皮試液配置。

另一方面，他建議要求進行頭孢菌素皮試的部分廠家藥品說明書中提供頭孢菌素皮試液配置的標準和流程。（目前大多要求進行頭孢皮試的說明書中對皮試液配置標準的描述不清晰、不一致）

所以，劉教授指出不管是從國內外資料或是藥品說明書來看，頭孢類皮試液的配置標準都還未有一致性的定論。

三問：有青霉素過敏史，能否繼續(xù)用頭孢？

青霉素類和頭孢菌素類藥物的化學結構具有相似之處，均有β-內酰胺環(huán)，因此發(fā)生交叉過敏有一定的可能性。

用不用：權衡獲益與風險是關鍵

關于這個問題，劉教授指出實際上可能需要看患者對青霉素過敏反應的嚴重程度來判斷。

如果患者出現比較嚴重的青霉素過敏反應，比如過敏性休克，那么相比對青霉素不過敏的患者，該患者出現頭孢過敏的風險會大大增加。

但是，劉教授還指出青霉素過敏者并不是一定對頭孢也發(fā)生過敏反應。如果患者既往未發(fā)生嚴重的過敏反應（如休克），也未必一定不能用頭孢菌素。

因此權衡獲益與風險比后，對青霉素嚴重過敏的患者一般不建議再用頭孢治療；青霉素過敏不嚴重者，需慎用，即使用了也要重點監(jiān)測該患者。

四問：頭孢過敏性休克發(fā)生后，腎上腺素怎么給藥？

我們不希望悲劇發(fā)生，但是如果患者不幸發(fā)生頭孢過敏性休克，如何快速準確地做出搶救是挽救生命的最后一絲希望。

給藥方式：綜合考慮多種情況

劉教授談到，頭孢過敏性休克發(fā)生后一般推薦兩種腎上腺素給藥方式：肌肉注射和靜脈注射。有的說明書也有推薦皮下注射方式使用，但過敏性休克一般不建議。

那么患者發(fā)生過敏性休克后究竟如何給藥，劉教授則指出要看三點：

1. 一看患者發(fā)病場所

若患者發(fā)生過敏性休克的場所并不能提供或限制了輸液的條件，一般選擇腎上腺素肌肉注射；若患者在醫(yī)院發(fā)生過敏反應，有輸液條件，肌肉注射效果不好，或存在低血壓時則改用靜脈注射。

2. 二看患者的臨床癥狀

例如患者注射腎上腺素后未反應或仍存在持續(xù)低血壓，也可以采用靜脈注射的方式進行搶救。

3. 三看患者對藥物反應的程度

不同患者對藥物反應不同，有的患者肌注腎上腺素就能達到效果，而有的患者病情未改善，可能需要靜脈注射才能起效，重點是要密切觀察，及時評估，把握好搶救的每分每秒。

五問：搶救時腎上腺素的劑量怎么把握，間隔時間如何？

談到搶救時腎上腺素的劑量掌控和間隔時間問題，劉教授指出：看兩點。

一要看濃度，二要看給藥方式

1. 若為肌肉注射

一般選用1:1000濃度比（也就是0.1%的腎上腺素）給藥，成人劑量是0.2~0.5mg；小孩按體重（公斤，kg）判斷，一般是推薦0.01mg/kg劑量給藥。

2. 若為靜脈注射

一般選用1:10000濃度比（也就是0.01%的腎上腺素）給藥，患者按體重（kg）給藥，一般推薦0.1mL/kg劑量靜脈注射給藥。

3. 若為靜脈滴注

一般選用1:10000濃度比（也就是0.01%的腎上腺素）給藥，一般推薦成人患者1~5μg·kg^-1·min^-1劑量給藥；兒童患者0.1~1μg·kg^-1·min^-1劑量給藥。

另外，關于腎上腺素給藥間隔時間怎么把控：肌肉注射患者，如果患者給藥后10~15min臨床癥狀仍未改善，則可以重復給藥，直到患者恢復正常體征。

六問：頭孢輸注前，是否可采取有效的預防措施降低風險？

有一句俗語說得好“不怕一萬就怕萬一”——預防永遠是規(guī)避風險的最好辦法。

對這個觀點，劉教授給予了充分的肯定，他補充道不僅要在輸注前，更要在輸注時、輸注后都要采取萬全措施。

降低風險，萬事俱備是關鍵

1. 一問過敏史

一定要詢問患者過敏史，包括食物、藥物過敏史。如果既往對頭孢類或青霉素類過敏，則重點關注監(jiān)測，決定是否給藥。

2. 二做好急救準備

如果不幸發(fā)生過敏，一是立即隔離過敏原（停止輸注），二是保持患者氣道通暢，三是注射腎上腺素。當然這三個步驟是可以同時進行的，爭分奪秒是搶救的關鍵。

3. 三要持續(xù)監(jiān)測患者

有的患者在輸注頭孢時可能不會表現出過敏癥狀，但是仍然存在頭孢輸注完成后的十幾分鐘甚至更長時間后再發(fā)生嚴重過敏的可能，如果不對患者進行持續(xù)關注，萬一發(fā)生過敏性休克，可能就手忙腳亂，為時已晚。

“抗菌素的使用一定要謹慎，不要自行濫用抗菌素；患者注意記錄自己的過敏史；用頭孢類或其他抗菌素前一定要詢問醫(yī)師或藥師?！?/p>

專家呼吁

最后，醫(yī)學界衷心希望通過這次的專家答疑，醫(yī)患朋友都能謹慎合理使用頭孢類抗菌素，避免此類事故再次發(fā)生！

專家簡介

劉藝平副教授

劉藝平，男，博士，碩士生導師，中南大學湘雅二醫(yī)院副主任藥師。

全國優(yōu)秀臨床藥師、湖南省臨床藥學專業(yè)委員會秘書、湖南省藥物臨床評價與研究專委會委員。

國內外發(fā)表文章50余篇。