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文章來源：中華結(jié)核和呼吸雜志, 2019,42(1) : 30-32 作者：區(qū)泳兒 陳榮昌 單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣州呼吸健康研究院（國家呼吸系統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）  摘要 本文通過Medline檢索2017年5月至2018年5月無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive ventilation，NIV）相關(guān)的論著，對(duì)2017—2018年度發(fā)表的NIV相關(guān)臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。結(jié)果顯示，在NIV的應(yīng)用時(shí)機(jī)、預(yù)測NIV治療失敗、選擇不同模式和連接方法等方面有一些新的研究報(bào)道。 2017年5月至2018年5月期間，本文通過Medline檢索無創(chuàng)正壓通氣（noninvasive ventilation，NIV）相關(guān)的論著約485篇。本年度在NIV的應(yīng)用時(shí)機(jī)、預(yù)測NIV治療失敗、選擇不同模式和連接方法等方面有一些新的研究報(bào)道?，F(xiàn)對(duì)2017—2018年度發(fā)表的主要研究內(nèi)容和對(duì)臨床實(shí)踐應(yīng)用的影響綜述如下。 關(guān)于慢阻肺急性加重在出院時(shí)仍然有高碳酸血癥的患者，出院后1年使用NIV是否獲益仍存爭論。Murphy等[1]報(bào)道的一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照研究，以出院2~4周后仍存在持續(xù)性高碳酸血癥[PaCO2>53 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]和低氧血癥（PaO2<60 mmHg）的患者為研究對(duì)象，探討NIV治療對(duì)再次入院或死亡時(shí)間的影響。2010—2015年英國13個(gè)中心參與了此研究，共納入116例患者，平均年齡（67±10）歲，平均體重指數(shù)為21.6（18.2~26.1）kg/m2，平均FEV1為（0.6±0.2）L，平均PaCO2為（59±7）mmHg（吸空氣）。116例患者被隨機(jī)分配到單純氧療組[氧流量為1.0（0.5~2.0）L/min，59例]和家庭NIV聯(lián)合氧療組（氧流量1.0（0.5~1.5）L/min，57例）。呼吸機(jī)設(shè)置：吸氣氣道正壓（inspiratory positive airway pressure，IPAP）為24（22~26）cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣氣道正壓（expiratory positive airway pressure，EPAP）為4（4~5）cmH2O，備用頻率為14（14~16）次/min。最終64例患者（單純氧療組28例和聯(lián)合氧療組36例）完成了為期12個(gè)月的研究。其中，聯(lián)合氧療組患者的再次入院或死亡中位時(shí)間為4.3（1.3~13.8）個(gè)月，單純氧療組為1.4（0.5~3.9）個(gè)月，校正后危險(xiǎn)比為0.49（95% CI為0.31~0.77，P=0.002）。聯(lián)合氧療組患者12個(gè)月再次入院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較單純氧療組的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低17.0%（95% CI為0.1%~34.0%）。上述結(jié)果支持在慢阻肺急性加重2~4周后仍然存在持續(xù)性高碳酸血癥的患者中家庭長期NIV治療。此項(xiàng)研究對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者的NIV治療提出了新的指征，同時(shí)也提示使用足夠的吸氣壓力可能與臨床療效有關(guān)。 關(guān)于NIV在慢阻肺急性加重患者中應(yīng)用的研究報(bào)道較多，但停用指征尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。英國胸科學(xué)會(huì)指南建議：當(dāng)患者經(jīng)NIV治療后臨床總體情況改善時(shí)，應(yīng)減少無創(chuàng)通氣治療時(shí)間，減少日間通氣時(shí)間，以避免呼吸衰竭復(fù)發(fā)。然而，這項(xiàng)建議并未得到前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究的支持。為此，Sellares等[2]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，探討慢阻肺合并急性高碳酸血癥呼吸衰竭患者在恢復(fù)期延長應(yīng)用夜間NIV是否可預(yù)防急性高碳酸血癥呼吸衰竭復(fù)發(fā)。該研究共納入120例慢阻肺患者，患者此前均未曾接受家庭NIV治療，此次因急性高碳酸血癥呼吸衰竭住院并接受NIV治療。當(dāng)急性加重病情緩解并且可以耐受無輔助通氣4 h后，符合上述條件的患者被隨機(jī)分配至接受額外3晚的NIV（61例）或直接停用NIV治療（59例）。與繼續(xù)給予夜間NIV治療的患者相比，直接停用NIV治療的患者的過渡呼吸監(jiān)護(hù)病房（intermediate respiratory care unit，IRCU）住院時(shí)間顯著縮短，而急性高碳酸血癥呼吸衰竭復(fù)發(fā)率、長期呼吸機(jī)依賴、住院時(shí)間和6個(gè)月內(nèi)的再次入院率或存活率，兩者間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一結(jié)果提示，在急性高碳酸血癥呼吸衰竭恢復(fù)期延長應(yīng)用夜間NIV并不能防止既往未接受家庭NIV的慢阻肺患者急性高碳酸血癥呼吸衰竭再次復(fù)發(fā)，且延長應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致IRCU住院時(shí)間延長。 NIV治療失敗的患者可因延誤氣管插管而增加病死率，早期識(shí)別與NIV失敗相關(guān)的指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)NIV的臨床應(yīng)用有重要意義。Marchioni等[3]采用超聲評(píng)估膈肌功能障礙（diaphragmatic dysfunction，DD）的技術(shù)，探索其在預(yù)測NIV治療成敗中的作用。該項(xiàng)單中心前瞻性研究納入入住RICU的75例慢阻肺急性加重伴高碳酸血癥呼吸衰竭患者。該研究將潮氣呼吸時(shí)膈肌厚度變化（DeltaTdi）<20%為DD+狀態(tài)的閾值。結(jié)果顯示，1/4患者出現(xiàn)DD。DD+患者發(fā)生NIV治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于DD+患者（風(fēng)險(xiǎn)比為4.4），前者較后者的RICU住院率、總住院時(shí)間和90 d病死率顯著增加，機(jī)械通氣時(shí)間更長，氣管切開率更高，RICU住院時(shí)間更長。Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，DD+患者的NIV治療失敗和90 d病死率顯著增加，其預(yù)測效能顯著優(yōu)于基線pH值、NIV治療后早期動(dòng)脈血pH值和PaCO2的變化值。上述研究結(jié)果提示，在慢阻肺急性加重合并高碳酸血癥呼吸衰竭患者中，早期應(yīng)用無創(chuàng)超聲評(píng)估DD可識(shí)別出NIV治療失敗和預(yù)后較差患者。 而在急性低氧性呼吸衰竭（acute hypoxemic respiratory failure，AHRF）患者中，改善氧合的治療包括有常規(guī)氧療、經(jīng)鼻高流量氧療和NIV。針對(duì)不同的治療方法，探索預(yù)測治療失敗的指征，有助于臨床醫(yī)生早期識(shí)別NIV治療失敗，避免延遲氣管內(nèi)插管所帶來的額外風(fēng)險(xiǎn)。Frat等[4]對(duì)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，該研究納入23個(gè)ICU中呼吸頻率>25次/min且氧合指數(shù)≤300 mmHg的患者，探討預(yù)測不同改善氧合方法治療成敗的指標(biāo)。其中，關(guān)于NIV治療失敗的相關(guān)因素分析結(jié)果顯示，NIV治療1 h后，氧合指數(shù)≤200 mmHg，氣管插管風(fēng)險(xiǎn)比為4.26；潮氣量>9 ml/kg（理想體重），氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)比為3.14。因而，作者提出NIV治療1 h后氧合指數(shù)≤200 mmHg和潮氣量>9 ml/kg（理想體重）為NIV治療AHRF失敗的重要指標(biāo)。 綜上所述，本年度關(guān)于預(yù)測NIV治療成敗指標(biāo)的研究中，對(duì)于慢阻肺急性加重合并高碳酸血癥呼吸衰竭患者，DeltaTdi<20%是提示niv失敗的預(yù)測指標(biāo)。而對(duì)于急性低氧性呼吸衰竭患者而言，niv治療1 200=''>9 ml/kg可作為NIV治療的預(yù)測指標(biāo)。上述指標(biāo)可指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期識(shí)別和發(fā)現(xiàn)NIV失敗的危險(xiǎn)因素，及時(shí)將NIV治療轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣，避免延遲插管帶來的額外風(fēng)險(xiǎn)。 1．神經(jīng)控制壓力支持通氣（neurally controlled pressure support，PSN）與神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（neurally adjusted ventilatory assist，NAVA）和壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV）的比較： 既往研究結(jié)果表明，與PSV模式相比，NAVA可改善患者人機(jī)同步性，減少人機(jī)不同步事件。然而，NAVA模式較PSV模式的壓力上升速度更慢。NIV通常連接面罩使用氣流觸發(fā)和壓力支持切換（PSV）。而NAVA是唯一使用非氣流信號(hào)（即膈肌電活動(dòng)，EAdi）來實(shí)現(xiàn)呼吸機(jī)的觸發(fā)和吸呼氣轉(zhuǎn)換的通氣模式。最近有一種連接頭盔NIV的特定模式設(shè)置——神經(jīng)控制壓力支持通氣（PSN），PSN通過將NAVA支持水平調(diào)至最高水平，同時(shí)通過調(diào)節(jié)吸氣氣道壓力上限來限制氣道峰壓。既往研究結(jié)果表明，與應(yīng)用頭盔PSV和NAVA相比，PSN的壓力上升速度更快，觸發(fā)性能更佳，且在呼吸頻率和氣體交換未受影響的情況下提高了患者的舒適度，同時(shí)降低EAdi。但由于頭盔和面罩的特點(diǎn)不同，為此，Longhini等[5]探討比較應(yīng)用面罩NIV時(shí)PSN與PSV和NAVA模式在患者的舒適度、氣體交換和人機(jī)同步性等方面的情況。該研究共納入14例患者，在有創(chuàng)機(jī)械通氣（IMV）拔管后，隨機(jī)分別給予3種不同模式治療并觀察30 min以防止拔管后呼吸衰竭：（1）PSP：吸氣支持≥8 cmH2O；（2）NAVA：調(diào)節(jié)NAVA水平以達(dá)到PSV期間的膈肌電位峰值（EAdipeak）；（3）PSN：將NAVA水平設(shè)定在15 cmH2O/μV并設(shè)定氣道壓力上限以達(dá)到PSV期間相同的總氣道壓。結(jié)果 顯示，與PSV和NAVA相比，PSN顯著改善了患者的舒適度，前兩者之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而吸氣峰值流量（PIF）、EAdipeak和氣體交換在3種模式間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與PSV和NAVA相比，PSN的達(dá)到PIF時(shí)間顯著縮短，PTP300指數(shù)和PTP500指數(shù)均顯著增加。與PSV相比，NAVA和PSN的吸氣觸發(fā)延遲時(shí)間顯著縮短。在NAVA和PSN期間，所有患者的不同步指數(shù)（AI%）均<10%，而psv期間有7例（50%）患者的ai%>10%，后者的AI%均顯著高于前兩者。結(jié)果提示，與面罩NAVA和PSV相比，面罩PSN模式可改善患者舒適性和人-機(jī)同步性。但該研究的樣本量少，未來尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探討。 2．頭盔NIV與其他面罩裝置的比較： IMV期間的支持治療可能引起ARDS存活者的長期預(yù)后不佳。頭盔NIV治療ARDS患者可能會(huì)降低插管率。然而，可避免插管的頭盔NIV是否可改善存活者的預(yù)后尚未明確。Patel等[6]對(duì)既往發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的長期隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，觀察出院成人ARDS患者1年后的功能獨(dú)立性（定義為日常生活和步行恢復(fù)獨(dú)立活動(dòng)能力）。結(jié)果表明，出院時(shí)，與頭盔組患者比較，面罩組患者的ICU獲得性肌無力的發(fā)生率顯著增高，功能獨(dú)立性顯著降低。收集的81例患者（97.6%）1年的隨訪數(shù)據(jù)表明，面罩組的1年病死率顯著增加。在1年時(shí)間內(nèi)，頭盔組患者的功能獨(dú)立性比率顯著增加，并且無需住院時(shí)間顯著縮短。結(jié)果提示，ARDS患者應(yīng)用IMV治療后功能恢復(fù)不佳的現(xiàn)象很普遍。頭盔NIV可能是應(yīng)用NIV治療后存活的ARDS患者減輕長期并發(fā)癥的首選干預(yù)措施。 總之，與面罩NAVA和PSV相比，面罩PSN可改善患者舒適性和人-機(jī)同步性。此外，Patel等的研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)ARDS患者應(yīng)用NIV治療時(shí)，接口器選擇頭盔式優(yōu)于面罩式，可減少插管率，改善患者的長期預(yù)后。 NIV是選擇拒絕插管或者姑息治療的急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）患者的生命支持手段。但該類患者應(yīng)用NIV，是否可獲益，并不僅延長死亡過程，其生活質(zhì)量如何尚不明確。為此，Wilson等[7]對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析。7項(xiàng)研究共2 020例患者拒絕插管，3項(xiàng)研究共200例患者選擇姑息治療。對(duì)于拒絕插管患者，住院期間，生存率為56%（95% CI為49%~64%），1年時(shí)為32%（95% CI為21%~45%）。慢阻肺患者的院內(nèi)存活率為68%，肺水腫為68%，肺炎為41%，惡性腫瘤患者為37%。在醫(yī)院病房與ICU治療的患者生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有限的研究結(jié)果表明，存活者的生活質(zhì)量與基線水平相比無下降。在姑息治療的患者中，單一研究結(jié)果顯示NIV可緩解呼吸困難和減少阿片類藥物需求。結(jié)果提示，大部分接受NIV的拒絕插管的患者出院并在1年內(nèi)存活，有限的數(shù)據(jù)提示存活者的生活質(zhì)量沒有下降。對(duì)于特定的患者，在設(shè)備齊全的病房提供NIV，可能是ICU的可行替代方案。關(guān)于存活者的生活質(zhì)量，死亡者的死亡質(zhì)量以及NIV對(duì)姑息治療患者的影響等關(guān)鍵問題尚不明確，仍有待進(jìn)一步深入研究探討。 由此可見，對(duì)于拒絕插管或選擇姑息治療的ARF患者，可應(yīng)用NIV，上述患者在出院并在1年內(nèi)存活，其生活質(zhì)量沒有下降。 綜上所述，在本年度中NIV的臨床應(yīng)用研究的進(jìn)展主要是關(guān)于在穩(wěn)定期慢阻肺患者中的治療，慢阻肺急性加重合并高碳酸血癥性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用時(shí)機(jī)、治療成敗預(yù)測指標(biāo)、應(yīng)用方法學(xué)以及在拒絕插管患者等方面應(yīng)用。 對(duì)于慢阻肺急性加重合并急性高碳酸血癥性呼吸衰竭患者，急性高碳酸血癥呼吸衰竭緩解且患者可耐受無輔助呼吸時(shí)應(yīng)及時(shí)停用NIV，而存在持續(xù)性高碳酸血癥和低氧血癥的患者，建議接受家庭NIV聯(lián)合氧療，可延長12個(gè)月內(nèi)再入院或死亡的時(shí)間。該類患者潮氣呼吸時(shí)超聲檢查提示DeltaTdi<20%預(yù)示niv治療失敗。對(duì)于ahrf患者，氧合指數(shù)≤200>9 ml/kg提示NIV治療失敗率高，應(yīng)避免使用。關(guān)于NIV的通氣模式方面，與面罩NAVA和PSV相比，面罩PSN模式可改善患者舒適性和人-機(jī)同步性。關(guān)于接口器方面，對(duì)于ARDS患者，應(yīng)用NIV治療時(shí)，接口器選擇頭盔式優(yōu)于面罩式。對(duì)于拒絕插管或選擇姑息治療的急性呼吸衰竭患者，在設(shè)備齊全的醫(yī)院病房可考慮應(yīng)用NIV。 然而，在NIV的應(yīng)用時(shí)機(jī)、不同病因患者何時(shí)應(yīng)用、何時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用、何時(shí)應(yīng)停用和停用NIV的具體策略等方面，未來仍值得深入探討。另外，由于PSN為較新的通氣模式，研究納入病例數(shù)較少，未來仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探討，仍然期待更加深入的研究探索。 |
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