對于直腸癌行Miles手術(shù)的患者，術(shù)后外科醫(yī)生最擔(dān)心的并發(fā)癥什么？

瘺？因?yàn)闆]有吻合口，除非特殊情況，通常沒有腸瘺的可能。

出血？如果術(shù)中滲血骶前會使用紗墊壓迫止血，出血概率極低。

梗阻？是，好像術(shù)后梗阻發(fā)生的概率更高一些。

此類手術(shù)，因?yàn)轺厩翱涨患敖Y(jié)腸造瘺的存在，可能會發(fā)生術(shù)后腸梗阻。尤其是手術(shù)未行盆底腹膜重建或經(jīng)腹腔腸造瘺的患者更容易發(fā)生。因此，對術(shù)后疑似腸梗阻者，要重點(diǎn)檢查造口與盆底。

我們手術(shù)團(tuán)隊總結(jié)的Miles術(shù)后常見的梗阻原因：

1.盆底小腸粘連：常見于骶前紗墊壓迫存在感染時，盆底小腸炎性粘連成角。

2.造瘺口疝及旁疝：常見于造瘺切口腹膜及前鞘過大、老年患者咳嗽較多者。以及經(jīng)腹腔造口未關(guān)閉結(jié)腸與腹壁間隙者。

3.粘連束帶并腸扭轉(zhuǎn)：腹腔粘連帶形成壓迫小腸或引起小腸扭轉(zhuǎn)。

4.小腸纏繞異物/網(wǎng)膜：術(shù)后小腸纏繞盆腔引流管，或行大網(wǎng)膜盆底覆蓋（經(jīng)左右結(jié)腸旁溝）時，小腸纏繞大網(wǎng)膜。

5.盆底疝并粘連：盆底腹膜關(guān)閉不全或縫線裂開導(dǎo)致小腸墜入盆底粘連。

6.切口疝：切口部分裂開導(dǎo)致小腸疝入皮下引起梗阻。

7.出口梗阻：造瘺腹壁開口或前鞘開口過小，術(shù)后腸管水腫導(dǎo)致出口梗阻。

典型病例

一：盆底小腸粘連

患者，男56，歲。Miles術(shù)后13天，患者進(jìn)食后訴腹脹、腹痛。查體：造瘺口指診無狹窄。復(fù)查CT提示腹腔小腸擴(kuò)張，結(jié)腸空虛，盆底可見空虛小腸。手術(shù)探查：盆腔小腸空虛小腸粘連成角梗阻，考慮早期骶前紗墊壓迫，導(dǎo)致盆底小腸炎性粘連。因盆腔粘連重，行粘連兩側(cè)小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。

 二：造瘺口疝

患者，女，74歲，Miles術(shù)后3天，下床活動后突發(fā)腹脹、腹痛，查體：造瘺口周圍突出明顯，造瘺通暢，會陰部紗墊壓迫無松動。CT檢查提示：小腸疝入造瘺口，近段小腸擴(kuò)張。行急診手術(shù)，疝出還納，造口疝關(guān)閉，術(shù)后恢復(fù)。

三：粘連帶壓迫

   患者，女，64歲，Miles加右半結(jié)腸切除術(shù)后9天，進(jìn)食后出現(xiàn)腹痛、腹脹伴嘔吐，查體：造瘺口通暢，盆底無小腸墜入。CT檢查提示：小腸擴(kuò)張明顯，未見明顯空虛小腸。后急診手術(shù)：探查可見右側(cè)小腸間粘連帶形成并腸扭轉(zhuǎn)，行腸粘連松解解除梗阻。

四：小腸纏繞大網(wǎng)膜

   患者，男，52歲，Miles術(shù)后10天，會陰部紗墊拔除術(shù)后3天，首次手術(shù)因盆底腹膜關(guān)閉不滿意，游離大網(wǎng)膜經(jīng)左側(cè)結(jié)腸旁溝送至盆底覆蓋盆底腹膜上方。術(shù)后7天拔除盆底紗墊，患者進(jìn)食增加后出現(xiàn)嘔吐、腹脹。查體：盆底未見小腸疝入，造瘺口通暢。行CT檢查提示：小腸擴(kuò)張明顯，盆腔可見少量空虛小腸，結(jié)腸空虛。手術(shù)探查：距回盲部40cm小腸疝入網(wǎng)膜與盆壁間并纏繞網(wǎng)膜至腸扭轉(zhuǎn)梗阻。松解粘連后癥狀緩解。

對于術(shù)后腸梗阻，在患者出現(xiàn)消化道梗阻癥狀時，常規(guī)的體檢必不可少，造瘺口（指診）及盆底（視診）是我們檢查的重點(diǎn)。同時及時行影像學(xué)檢查（CT）可幫助我們早期發(fā)現(xiàn)問題，術(shù)后如確定腸梗阻，如能證實(shí)合并外科情況時應(yīng)及早行手術(shù)干預(yù)，手術(shù)越早對患者的影響越小。因?yàn)樾g(shù)后時間不同，患者腸粘連的程度亦存在不同，術(shù)后7天內(nèi)手術(shù)粘連最輕，9-13天大部分粘連也可進(jìn)行分離，術(shù)后 14天后粘連緊密，大部分手術(shù)以短路、造瘺為主。因此行二次手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的病情及術(shù)后時間制定治療方案，手術(shù)以解決梗阻癥狀為主。當(dāng)然如能明確是功能性的則需要保守治療，避免二次手術(shù)。

對于預(yù)防Miles術(shù)后腸梗阻，我們的經(jīng)驗(yàn)是：

1.無論開放還是腹腔鏡手術(shù)盡可能關(guān)閉盆底腹膜，但不要勉強(qiáng)關(guān)閉；

2.結(jié)腸造瘺盡可能經(jīng)腹膜外路徑；

3.根據(jù)腸管直徑選擇合適的造瘺口大?。?/span>

4.盆腔引流管放置盡可能貼近盆壁，行走路徑盡可能短，拔除時間盡可能早；

5.如存在盆底腹膜無法關(guān)閉時，適當(dāng)增加患者臥床時間，必要時采取盆底紗墊壓迫（支撐），下床活動后密切關(guān)注骶前是否有小腸疝入。對于此種類型，術(shù)中強(qiáng)烈建議進(jìn)行小腸懸吊，可有效減少術(shù)后小腸疝入盆底的風(fēng)險。（小腸懸吊相見前述章節(jié)）