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五、關(guān)于危險分層的推薦果

新指南較明確提出對診斷為SCAD的患者應(yīng)進(jìn)行危險分層以指導(dǎo)治療。進(jìn)行危險分層的方法包括臨床情況、左心室功能、負(fù)荷試驗的反應(yīng)以及CTA等，對于部分選擇性的患者依據(jù)冠狀動脈造影。

本指南強(qiáng)調(diào)對SCAD患者應(yīng)長期動態(tài)評估。所謂'穩(wěn)定性冠心病'病情雖可能長期穩(wěn)定，但也可能發(fā)生變化，如發(fā)生ACS、心力衰竭甚至猝死，治療策略也要隨之變化。因此無論SCAD危險程度如何都要定期隨訪和評估，予以相應(yīng)處理，早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早期干預(yù)，可改善患者預(yù)后。

六、優(yōu)化藥物治療是SCAD治療的基礎(chǔ)

SCAD的藥物治療包括改善預(yù)后藥物（如抗血小板藥物、調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑等）及緩解癥狀、改善缺血藥物（如硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、尼可地爾、曲美他嗪和伊伐布雷定等）。兩類藥物的合理搭配、達(dá)到優(yōu)化的藥物治療是SCAD治療的基礎(chǔ)。

在各種藥物治療中，新指南對抗血小板治療做了較多更新，反映了最新的循證醫(yī)學(xué)研究成果，包括我國自己的證據(jù)。如置入藥物洗脫支架后可接受雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）6個月（阿司匹林+氯吡格雷）；能耐受DAPT且無出血并發(fā)癥、其出血風(fēng)險低而血栓風(fēng)險高者，可考慮DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）>6個月而≤30個月；擇期PCI特定高風(fēng)險的SCAD患者（如有支架血栓史或左主干支架置入）可考慮應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林；根據(jù)PEGASUS研究，既往1~3年有心肌梗死病史且合并至少1項以上缺血高危因素（>65歲、糖尿病、再梗死、多支病變、腎功能不全）的患者可考慮采用替格瑞洛（60 mg，2次/d）聯(lián)合阿司匹林治療，最長可至36個月。

七、SCAD的血運重建治療

PCI用于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）可減少死亡，改善預(yù)后；然而PCI對SCAD的價值一直存在爭議。對SCAD是否考慮血運重建以及采用何種血運重建方法（CABG或PCI），必須建立在理性分析的基礎(chǔ)上。

1．對SCAD血運重建的應(yīng)用范圍：

應(yīng)該用于經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有缺血表現(xiàn)和存在大范圍缺血（缺血面積>10%）的患者；左主干和/或前降支近端病變和多支病變患者；左心功能減退（LVEF< 40%）以及僅存單支冠狀動脈通暢的血管伴嚴(yán)重狹窄者。

2．合理選擇血運重建方法：

對有血運重建適應(yīng)證的SCAD患者，要根據(jù)冠狀動脈造影顯示的冠狀動脈病變狹窄程度和范圍以及心功能狀況等選擇適宜的血運重建方法。累及左前降支的單支以及累及或不累及左前降支的雙支病變是PCI的Ⅰ類推薦適應(yīng)證，而對左主干和三支病變則可根據(jù)SYNTAX評分和SYNTAXⅡ評分選擇CABG或PCI，復(fù)雜病變血運重建策略的制定應(yīng)由心臟團(tuán)隊研究決定，在醫(yī)學(xué)原則允許的情況下也要考慮患者意愿。

3．血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）測定指導(dǎo)的PCI：

FAME和FAME-2研究奠定了FFR指導(dǎo)（生理學(xué)引導(dǎo)）的PCI基礎(chǔ)。FAME-2研究5年隨訪結(jié)果表明，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI治療組5年主要心血管不良事件明顯低于藥物治療組，尤其心肌梗死和血運重建事件發(fā)生率顯著降低。對SCAD術(shù)前未獲得缺血證據(jù)的患者，術(shù)中靶血管FFR≤0.80可確定為有血流動力學(xué)意義的冠狀動脈病變，2014年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）心肌血運重建指南作為Ⅰ類推薦，A級證據(jù)。

FFR指導(dǎo)的PCI對多支病變患者選擇干預(yù)的病變（僅處理FFR≤0.80的病變），ESC指南作為Ⅱa類推薦,B級證據(jù)。2018年ESC/EACTS心肌血運重建指南對術(shù)前無缺血證據(jù)的SCAD患者存在的中等狹窄程度病變，再次肯定了FFR評估該病變的血流動力學(xué)意義（FFR≤0.80為有意義），為Ⅰ類推薦，A級證據(jù)。關(guān)于FFR指導(dǎo)PCI對多支病變患者的干預(yù)策略，2018年ESC/EACTS心肌血運重建指南與2014年指南相同，同為Ⅱa類推薦，B級證據(jù)。

過去多年來研究未能顯示對穩(wěn)定性心絞痛患者血運重建可減少死亡和心肌梗死發(fā)生。最近大樣本薈萃分析表明，生理學(xué)引導(dǎo)的介入治療與藥物治療相比，能夠降低患者心絞痛事件發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，減少急性血運重建，降低自發(fā)心肌梗死事件發(fā)生率。隨著隨訪時間的延長，介入治療的獲益越顯著；生理學(xué)診斷的狹窄病變?nèi)毖矫黠@，介入治療的獲益越大。在臨床實踐中對冠狀動脈造影顯示臨界狹窄而未獲得無創(chuàng)檢查缺血證據(jù)者，均建議行FFR檢查，僅處理FFR≤0.80的缺血病變。

當(dāng)前我國廣大心血管病醫(yī)師對FFR的認(rèn)識逐步提高，但由于種種原因（如設(shè)備、檢查經(jīng)費、增加手術(shù)時間、腺苷藥物的不良反應(yīng)等），目前應(yīng)用仍不普遍。2017年美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療學(xué)術(shù)會議（TCT）報道的FAME-2研究3年經(jīng)濟(jì)-效用分析結(jié)果顯示，隨著時間延長，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI治療組在提高患者生存質(zhì)量的同時，也降低了長期費用。

八、加強(qiáng)危險因素管理，做好二級預(yù)防及身心康復(fù)

對SCAD患者控制血壓、血脂（特別是低密度脂蛋白膽固醇）、血糖、體重，戒煙、限酒至關(guān)重要，新指南均做了具體推薦。二級預(yù)防和危險因素管理貴在達(dá)標(biāo)和堅持，在患者隨診時醫(yī)生應(yīng)予以特殊關(guān)注?？祻?fù)治療對改善患者生活質(zhì)量和預(yù)后有重要意義，近年來已逐漸引起重視。SCAD患者尤其新診斷者和血運重建治療后經(jīng)常合并不同程度的焦慮和/或抑郁，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)并給予心理疏導(dǎo)或必要的治療。堅持適度的有氧運動是體力康復(fù)的核心，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)缺血程度確定運動強(qiáng)度和方式。對缺血較重以及血運重建治療后的系統(tǒng)康復(fù)應(yīng)在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下或在康復(fù)中心進(jìn)行。

新指南集中了眾多專家的智慧，雖然我國自己的證據(jù)仍較少，但盡可能多地引用了出自我國學(xué)者的研究。希望廣大同道學(xué)習(xí)、應(yīng)用新指南，使之為提高我國SCAD的診治水平發(fā)揮應(yīng)有的作用。