|
6月13日-16日，2019年東北心血管病論壇（NCF）、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會（CCCP）年會、遼寧省醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會年會在遼寧沈陽盛大開幕。 6月15日，韓雅玲院士在會中發(fā)表了關(guān)于《中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》的解讀。 韓院士在演講中首先強(qiáng)調(diào)了穩(wěn)定型冠心病的重要性。 穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）發(fā)病率是心肌梗死的2倍，ACC2016-美國心臟病和腦中風(fēng)概要中提到，穩(wěn)定性冠心病發(fā)病率遠(yuǎn)高于心肌梗死，預(yù)計在2030年將高達(dá)成人人群的18%。 心臟病和腦中風(fēng)概要-ACC2016報告更新 穩(wěn)定性冠心病診治未得到足夠重視，是因?yàn)榕cACS相比，穩(wěn)定性冠心病進(jìn)展較慢、病情平緩。所以人們總會進(jìn)入一個誤區(qū)，認(rèn)為穩(wěn)定性冠心病的管理與治療已經(jīng)成熟，二級預(yù)防即A、B、C、D、E，血運(yùn)重建即按照PCI指南中穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建策略執(zhí)行即可。 但是現(xiàn)實(shí)卻是誤診、漏診率高，患者生活質(zhì)量降低，藥物治療不充分，二級預(yù)防措施應(yīng)用不足，導(dǎo)致相當(dāng)多患者轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙怨诿}綜合征(ACS) ；血運(yùn)重建策略不夠規(guī)范，患者獲益不明顯且醫(yī)療費(fèi)用增加。 是什么造成了SCAD診斷及治療的滯后呢？韓院士提到了以下幾點(diǎn)原因：
為了解決我國目前SCAD診斷治療滯后的這一現(xiàn)狀，《中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》更新自2017年7月啟動，經(jīng)過兩次面審、兩次函審，歷時10個月，終于完稿，于2018年9月發(fā)表于《中華心血管病雜志》， 46 (9 ) :680-694。 這份指南凝聚了眾多專家的智慧。參與撰寫專家共83人，來自CCCP血栓防治委員會和CSC介入學(xué)組、CSC冠心病和動脈粥樣硬化學(xué)組還有中華心血管病雜志編輯委員會；前版指南的主持專家高潤霖院士也給予了許多幫助指導(dǎo)。 本指南所指的穩(wěn)定性冠心病的定義包括三種情況，即慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和ACS后穩(wěn)定的病程階段(2007指南僅為“穩(wěn)定型心絞痛指南”)。 以上三種情況均有共同的發(fā)病機(jī)制和病理生理基礎(chǔ)(心外膜冠狀動脈粥樣硬化造成的固定狹窄) ，臨床上癥狀穩(wěn)定或無癥狀，在缺血治療上有共同之處。本指南所指的穩(wěn)定性冠心病不包括痙攣引起心絞痛和微循環(huán)障礙引起心絞痛的情形(已有專門指南發(fā)布)。 識別和治療SCAD的基礎(chǔ)，首先是要掌握診斷方法： 1) 首次對有胸痛癥狀患者推薦臨床驗(yàn)前概率(Pre-test probability PTP)； 2) 心電圖； 3) 胸部X線； 4) 超聲心動圖； 5) 運(yùn)動負(fù)荷心電圖； 6) 運(yùn)動或藥物負(fù)荷影像學(xué)(包括負(fù)荷超聲心動圖和核素心肌負(fù)荷顯像)； 7) 冠狀動脈CTA。 上述幾種診斷方法中，哪種是最為推薦的診斷方式呢？韓院士詳細(xì)的解讀了指南中關(guān)于SCAD診斷的內(nèi)容。 解讀1 : PTP用于診斷穩(wěn)定性冠心病 注：白色區(qū)域：PTP＜15%（低概率）；藍(lán)色區(qū)域：15%≤PTP≤65%（中低概率）；淺棕色區(qū)域：66%≤PTP≤85%（中高概率）；深棕色區(qū)域：PTP＞85%（高概率）
解讀2 :強(qiáng)調(diào)運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)用于穩(wěn)定性冠心病診斷
解讀3 :冠狀動脈CTA的推薦級別較負(fù)荷試驗(yàn)低
注:隨著PTP增加，尤其隨年齡增高冠脈鈣化越明顯，可能會高估狹窄程度；不推薦CTA作為無臨床征象疑似冠心病患者的推薦 接著，韓院士提出，在診斷SCAD后我們還需要判斷患者的危險分層，以便于預(yù)估患者的風(fēng)險等級。 危險分層的方法包括臨床、左室功能、負(fù)荷試驗(yàn)及CTA等，部分選擇性患者依據(jù)冠脈造影。本指南根據(jù)年死亡率為危險分層提供了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：低風(fēng)險<1%，中等風(fēng)險1%~3%，高風(fēng)險>3%。 各種無創(chuàng)性檢查方法判斷預(yù)后風(fēng)險的定義
*應(yīng)用負(fù)荷心電圖判斷預(yù)后風(fēng)險可參照Duke運(yùn)動平板評分，Duke評分≥5分屬低危，1年心血管死亡率＜1%；-10分~4分為中危，1年心血管死亡率為≥1%且≤3%；≤-11分屬高危，1年心血管死亡率＞3% 但是僅僅了解如何發(fā)現(xiàn)并診斷SCAD患者是不夠的。對于SCAD患者來說，最重要的除了第一時間的診斷以及評估風(fēng)險以外，更需要的是長期的動態(tài)評估。 對首次評估為低危，但其危險程度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評估，以便準(zhǔn)確掌握其病情變化。目的就是為了早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)锳CS及心功能的變化、以便早期干預(yù)。 指南對于穩(wěn)定性冠心病患者長期動態(tài)評估的推薦
在細(xì)致的解讀了指南中關(guān)于SCAD的診斷內(nèi)容后，韓院士在會中又向與會人員分享了SCAD的治療策略及流程。 SCAD的治療策略及流程 在治療流程里，優(yōu)化藥物治療是SCAD治療的基石，可以：
四類冠心病二級預(yù)防的藥物及作用 在討論到藥物治療的方面時，韓院士提到了關(guān)注有心梗病史、合并AS血栓性高危因素的SCAD患者的PEGASUS-TIMI 54研究。 該研究的結(jié)果顯示：對于有心梗病史、合并AS血栓性高危因素的SCAD患者，延長替格瑞洛雙抗治療顯著降低心血管事件風(fēng)險。 因此，優(yōu)化藥物治療是SCAD治療的基石。指南中對于SCAD患者的藥物治療要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)及推薦。 穩(wěn)定性冠心病的藥物治療-要點(diǎn)
除了關(guān)于SCAD患者的藥物治療以外，指南中還將血運(yùn)重建的策略以及血運(yùn)重建方法的選擇進(jìn)行了詳細(xì)的整理。 指南中對于穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建策略的推薦
注：a且該冠狀動脈直徑狹窄＜90%并有缺血證據(jù)，或FFR≤0.8 穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建方法選擇 對于血運(yùn)重建，強(qiáng)調(diào)用FFR測定指導(dǎo)的PCI：
ORBITA研究通過盲法方法（患者20min深度鎮(zhèn)靜、聽覺隔離；技術(shù)員完成生理學(xué)檢測而不告知術(shù)者；術(shù)者不參與隨訪）進(jìn)行了試驗(yàn)。 最后分析結(jié)果，提示了：PCI能夠顯著改善負(fù)荷超聲所示的心肌缺血并減少心絞痛癥狀。 ORBITA研究設(shè)計及流程 ORBITA研究亞組分析結(jié)果
最后韓院士對這一次關(guān)于《中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》的解讀進(jìn)行了總結(jié)： 1.藥物治療是所有冠心病的基本治療，目的在于改善生存、減輕癥狀； 2.血運(yùn)重建指征(ⅠA) ：左主干>50%；前降支近段狹窄>70%；多支冠脈直徑狹窄>70% (如<90%須有缺血證據(jù)，或FFR<0.8)且LVEF<40%；任一冠狀動脈直徑狹窄>70%，表現(xiàn)為活動誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對藥物治療反應(yīng)欠佳； 3.血運(yùn)重建前應(yīng)客觀評價缺血范圍、死亡或心梗風(fēng)險，從而挑選出最合適的患者，評價方法：負(fù)荷運(yùn)動心電圖，無創(chuàng)負(fù)荷影像檢查等； 4.FFR/iFR有利于挑選出能夠從PCI獲益的穩(wěn)定性冠心病患者，并且有助于改善其預(yù)后。 （CMT記者整理）
|
|
|
