一、上期心電圖回顧

大家新年快樂。

該患者為一名60歲男性，既往有多次房撲房顫射頻消融病史，但仍反復(fù)發(fā)作，其心電圖特點如下：

1.心房波頻率290次/分，呈鋸齒樣F波，因此考慮患者基礎(chǔ)心房節(jié)律為心房撲動。QRS節(jié)律整齊，90次/分，呈現(xiàn)窄QRS波，每個QRS波前可見起搏信號(紅色箭頭所示)，故心室節(jié)律為起搏心律。

2.該心電圖主要迷惑之處在如下兩個方面：

1）如果沒有發(fā)現(xiàn)起搏信號，會存在心房撲動下傳心室的可能性么？答案是否定的。房撲與心房顫動不同，房撲時心房波可能呈文氏下傳心室，但此時心室頻率應(yīng)該是不整齊的。另外情況是，心房波按一定比例下傳心室，常見從2：1到4：1不等，此時RR間期應(yīng)該是PP間期的整倍數(shù)關(guān)系，而在本圖中，心室頻率與心房激動無關(guān)，呈分離狀態(tài)，只有三種機制可能出現(xiàn)這種情況：a.完全房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸搏心律；b.加速性交界性心律；c.起搏心律。結(jié)合QRS前的起搏信號，考慮心室節(jié)律為起搏節(jié)律所致。

2）另一個迷惑之處為該患者心室起搏圖形呈明顯的窄QRS波，與常見的右心室起搏所致寬大的類LBBB圖形存在明顯差異。事實上，該患者起搏方式為希氏束起搏，起搏電極位于三尖瓣環(huán)的希氏束區(qū)域(如下圖)，起搏信號通過希氏束，然后同步傳導(dǎo)至左右束支，心室激動順序與生理情況下一致，形成幾乎與自身QRS一模一樣的圖形，起搏信號與QRS之間的延遲(圖中可見起搏信號產(chǎn)生約45ms的平臺后才出現(xiàn)QRS波)也是由于在激動在希氏束內(nèi)延遲所致。由于起搏技術(shù)的進步，以及能夠?qū)崿F(xiàn)最佳的生理起搏，達到左右心室和心室內(nèi)同步激動，希氏束-浦肯野纖維的起搏目前大受電生理醫(yī)生的歡迎。

3.對于頑固的房性心律失常，包括房速、房撲或房顫，多次射頻消融失敗，且大劑量負(fù)性頻率藥物治療仍難以控制心室率、出現(xiàn)心動過速心肌病或心衰的時候，目前指南建議可考慮嘗試行房室結(jié)消融，打斷自身心房波經(jīng)房室結(jié)的下傳，然后安置永久起搏器的方式來控制心率。房室結(jié)消融+起搏可作為此時最后的一個選擇，由于此時患者心室節(jié)律完全依賴起搏，故希氏束起搏這種生理起搏方式對此類患者具有很大的意義。

二、本期心電圖

一位28歲男性，有猝死家族史，平時在運動時感心悸不適，無暈厥現(xiàn)象。其心悸時心電圖如下：

予以電轉(zhuǎn)復(fù)后，復(fù)查十二導(dǎo)心電圖如下：