卒中患者的吞咽障礙是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)而沒有誤吸，也包括口準(zhǔn)備階段的異常，例如咀嚼和舌運動異常等。急性卒中后吞咽障礙的發(fā)生率達(dá) 37%～78%。吞咽障礙常導(dǎo)致卒中患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，增加死亡率和住院費用，嚴(yán)重影響患者心理和疾病預(yù)后。因此，及時、科學(xué)地評估卒中后患者是否存在吞咽障礙及程度至關(guān)重要，有利于指導(dǎo)后續(xù)治療，促使患者康復(fù)。

目前，還沒有公認(rèn)的、統(tǒng)一的、適合護理人員操作的吞咽障礙篩查的方法?，F(xiàn)在臨床上護理人員使用較多的是經(jīng)典的洼田飲水試驗，該試驗分級明確清楚，操作簡單，但是該檢查只能反映液體誤吸且不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸、過度依賴患者主觀感受。

近年來，國內(nèi)外已涌現(xiàn)許多新穎的吞咽障礙篩查方法，例如 Gugging 吞咽篩選、床旁吞咽評估、改良 MASA、Burke 吞咽困難篩選試驗、3 盎司飲水試驗等。面對如此多的新工具，我們不禁感到困惑，到底何種吞咽障礙篩查適合我們護理人使用？

2017 年 4 月，發(fā)表在 Stroke 上的《Review of Evidenced-Based Nursing Protocols for Dysphagia Assessment》一文，回顧總結(jié)了吞咽障礙的評估工具（見表 1），并給護理人員推薦了 3 個吞咽障礙評估工具，分別是急性卒中吞咽障礙篩查（巴恩斯猶太醫(yī)院腦卒中吞咽障礙篩查，Barnes Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen）、多倫多床邊吞咽篩選試驗（The Toronto Bedside Swallowing Screening Test，TOR-BSST）和耶魯吞咽方案（Yale Swallow Protocol）。

表 1  有循證依據(jù)的吞咽障礙篩查工具

在 2006 年制定，是一種簡單的床旁評估工具，只需由語言治療師對護士進行 10 min 的培訓(xùn)。試驗方法：首先對意識狀態(tài)進行評估，GCS 評分<13 分認(rèn)為存在意識障礙；其次，對幾項與構(gòu)音障礙相關(guān)的項目進行評估，包括面部對稱/面癱、伸舌居中/無力、軟腭對稱/上抬無力；在上述檢查無異常的情況下，最后進行 3 盎司飲水實驗，在患者足夠清醒、能坐直和拿住杯子的情況下，不予干預(yù)，囑其從杯中飲用 90 ml 水，觀察飲水試驗中或吞咽后 1 min 有無清嗓異常、咳嗽、音質(zhì)改變。出現(xiàn)任何一項即被認(rèn)為存在吞咽障礙。

圖 1

在 2009 年由 Rosemary Martino 等制定，由舌的活動、飲水試驗、飲水前發(fā)聲和飲水后發(fā)聲 4 個條目組成。TOR-BSST 需進行 4 h 的培訓(xùn)，為有版權(quán)的專利，必須購買后才能使用；經(jīng)過培訓(xùn)的護士在 10 min 之內(nèi)能夠完成評估。試驗方法：在患者清醒、能在支撐下坐直，且能執(zhí)行簡單指令的情況下，對患者進行四個方面的評估：舌肌運動是否受損，Kidd 50 ml 飲水試驗（將 50 ml 水分為 10 等份，每次飲用 5 ml）中是否出現(xiàn)誤吸或聲音嘶啞，飲水試驗前及飲水試驗后是否存在發(fā)聲困難。其中任何一項出現(xiàn)異常即被認(rèn)為存在吞咽障礙。

在 2012 年由 Leder 等制定。試驗方法：首先，排除標(biāo)準(zhǔn)：無法保持警惕進行測試、由于先前存在的吞咽障礙而食用改良的飲食、現(xiàn)有腸內(nèi)營養(yǎng)管、氣管切開、床頭限制<30。其次，操作步驟：①簡單的認(rèn)知評估：你叫什么名字？你現(xiàn)在在哪兒？現(xiàn)在是幾幾年？②口腔檢查：口唇閉合、舌運動、面部對稱（笑臉/皺紋）。③3 盎司飲水試驗，要求患者坐直，連續(xù)的、緩慢、但不停止的飲用 3 盎司（90 ml）的水；評估患者有無中斷飲水以及飲水時及飲水后短時間有無咳嗽、梗阻。若中斷飲水，或出現(xiàn)明顯的誤吸征象如咳嗽、梗阻等，即被認(rèn)為存在吞咽障礙。如果患者臨床表現(xiàn)改善，則在 24 小時內(nèi)重新進行該試驗。

作者 | 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院卒中中心 王濯 方琪 王稚 郭軍

本次編輯：和煦

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