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★ 專家介紹 ★ 曹潔，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科主任。現(xiàn)任國(guó)家衛(wèi)計(jì)委疾控局呼吸專家委員會(huì)委員、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)會(huì)員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家會(huì)員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)COPD學(xué)組委員、中國(guó)慢阻肺聯(lián)盟常委、中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常委、中國(guó)呼吸醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸分會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)天津呼吸學(xué)會(huì)副主任委員、天津睡眠專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)、天津呼吸醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華結(jié)核呼吸、國(guó)際呼吸、臨床醫(yī)學(xué)等雜志編委、通訊編委等職。
病例分享 靳曉宇，主治醫(yī)師，解放軍272醫(yī)院呼吸科，2012年畢業(yè)于華北煤炭醫(yī)學(xué)院，本科，曾于陸軍總醫(yī)院呼吸科進(jìn)修。 病例詳情 郭某某，男性，70歲，公務(wù)員，住院日期2018年10月8日 主訴 間斷咳嗽咳痰10余年，加重伴喘息10天。 現(xiàn)病史 患者10余年來(lái)間斷出現(xiàn)咳嗽，咳黃白粘痰，未重視及治療，持續(xù)約2周左右，可自行緩解，每于秋冬季節(jié)發(fā)作，逐年加重，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降。此次入院前10天患者受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，自覺(jué)有痰不易咳出，痰色黃白，質(zhì)粘，伴胸悶氣短，活動(dòng)后喘息，夜間可平臥，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛咯血，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)噴嚏流涕，口服中藥湯劑1周，自服阿奇霉素片3日治療，效果欠佳，遂來(lái)我院就診，門診血常規(guī)：WBC 9.17*10^9/L，白細(xì)胞比例正常，胸CT提示“左下肺感染，兩肺輕度支氣管擴(kuò)張，兩肺肺氣腫”，遂收住院。 既往史 冠心病、陣發(fā)性房顫病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、腦梗塞等慢性病史。 個(gè)人史 吸煙50余年，20支/日，近半年15支/日。飲酒30余年，約2兩/日。 家族史 無(wú)家族遺傳病史。 入院查體 T：36.5℃ P：84次/分 BP：137/75mmHg R：23次/分 神志清，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及少許喘鳴音，兩肺底可聞及細(xì)濕羅音，心率84次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。 入院初步診斷 1.肺氣腫 慢性阻塞性肺疾?。?/span> 2.左下肺炎 3.支氣管擴(kuò)張 4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 5.心律失常：陣發(fā)性房顫 輔助檢查 血常規(guī)：WBC：8.03*10^9/L，NE%：70.2，LY%：21，EO%：2.0，BA%：0.6，CRP：4.6mg/L 血凝：PT：13.5S，APTT：31.8S，F(xiàn)IB：3.99g/L，TT：14.9S，PT-INR：1.0 D-二聚體：1.55mg/L，降鈣素原：0.1ng/ml，BNP：100pg/ml 血?dú)夥治觯ㄎ次酰篜H：7.42，PO2：66mmHg，PCO2：42mmHg，SPO2：95%，HCO3-：24.2mmol/L 血生化、尿便常規(guī)均正常 痰培養(yǎng)未生長(zhǎng)致病菌
心電圖：竇性心律，心肌缺血 心臟彩超：主動(dòng)脈硬化，左室舒張功能輕度減退，主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度反流，左室EF：70% 腹部彩超：未見(jiàn)異常 下肢靜脈彩超：雙側(cè)下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，雙側(cè)下肢大隱靜脈曲張 肺功能（吸入支氣管擴(kuò)張劑）： FEV1/FVC：37.97% FEV1/預(yù)計(jì)值：38.82% 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性 最后診斷 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2.左下肺炎 3.支氣管擴(kuò)張 4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 5.心律失常：陣發(fā)性房顫 6.雙下肢動(dòng)脈硬化 7.雙下肢大隱靜脈曲張 治療 氧療：鼻導(dǎo)管2L/min 抗生素：頭孢地嗪鈉2g，q12h 止咳化痰：鹽酸氨溴索、福多司坦、復(fù)方甲氧那明 支氣管擴(kuò)張劑：多索茶堿 霧化：布地奈德、異丙托溴銨 激素：甲潑尼龍40mg，qd，共5天（d3-d7） 激素停用后改為沙美特羅替卡松粉50ug/250ug 1吸 bid
復(fù)查肺功能： （2018年10月11日） FEV1 1.09L FVC 2.87L FEV1/PRED 38.82% FEV1/FVC 37.97% （2018年10月20日） FEV1 1.20L FVC 2.90L FEV1/PRED 40.54% FEV1/FVC 41.37% 出院醫(yī)囑 1. 堅(jiān)持戒煙，避免勞累受涼 2. 1月后復(fù)查胸CT，定期復(fù)查肺功能 3. 規(guī)律吸入沙美特羅替卡松粉50ug/250ug 1吸 bid 4. 隨診 病例特點(diǎn)回顧 1.老年男性患者，長(zhǎng)期大量吸煙史（>50包年） 2.長(zhǎng)期咳嗽咳痰癥狀，未重視，未及時(shí)就診檢查 3.出現(xiàn)喘息憋氣癥狀時(shí)肺功能已嚴(yán)重?fù)p傷 慢阻肺相關(guān)知識(shí)點(diǎn)回顧 慢阻肺定義 慢阻肺是一種常見(jiàn)的、可以預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，原因是氣道和或肺泡異常，通常與顯著暴露于毒性顆粒和氣體有關(guān)。 慢阻肺診斷 吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜0.70 其中：1.正常值低限不可取 2.FEV1/FVC在0.6-0.8之間，建議另選時(shí)間再次檢查，避免漏診 3.FEV1/FVC＜0.6，不大可能升到0.7以上，可診斷慢阻肺 慢阻肺分級(jí)分組評(píng)估  該患者屬于GOLD3級(jí)，重度氣流受限  該患者評(píng)分為1分  該患者評(píng)分為10分 根據(jù)以上評(píng)分患者屬于D組
慢阻肺穩(wěn)定期治療推薦   專家解析 01 診斷 患者最終診斷為慢阻肺急性加重，那這個(gè)病人符不符合慢阻肺的診斷？診斷慢阻肺首先要有高危因素，最常見(jiàn)的高危因素是吸煙，尤其是長(zhǎng)期吸煙史，所以這個(gè)患者是存在高危因素的。除此之外還有職業(yè)因素，粉塵、環(huán)境的暴露等。其次是臨床病史，患者有10多年咳嗽咳痰史，而慢阻肺早期診斷時(shí)有一個(gè)氣道高分泌階段，其有咳嗽咳痰表現(xiàn)。后期也會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，從整個(gè)慢阻肺病程來(lái)說(shuō)患者可能出現(xiàn)了氣流受限，從而出現(xiàn)了肺功能的改變；從病理結(jié)構(gòu)上來(lái)講可能出現(xiàn)了肺氣腫，從影像上也可以看出病人的小葉中心型肺氣腫非常明顯，所以這個(gè)病人也符合慢阻肺的臨床表現(xiàn)。最后是實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)是肺功能。此次入院后的肺功能檢查屬于重度氣流受限，氣流阻塞程度非常嚴(yán)重，而且支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)為陰性，所以可以說(shuō)診斷慢阻肺沒(méi)有問(wèn)題。 那這個(gè)患者到底是慢阻肺急性加重還是慢阻肺合并肺炎呢？一般來(lái)說(shuō)如果患者診斷慢阻肺急性加重就不存在肺炎，慢阻肺急性加重和肺炎是不能同時(shí)并列的，因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)類似，鑒別點(diǎn)在于影像學(xué)有沒(méi)有滲出，有滲出就是慢阻肺合并肺炎，沒(méi)有就是慢阻肺急性加重。從影像學(xué)上看這個(gè)患者肺部的炎癥并不明顯，尤其左下肺基本上是紋理的增多，主要以肺氣腫表現(xiàn)為主，所以肺炎從現(xiàn)有的資料來(lái)看診斷不成立，是慢阻肺急性加重的可能更大一些。影像學(xué)是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，如果影像學(xué)沒(méi)有明顯的滲出，那就不可以診斷肺炎。 02 慢阻肺評(píng)估的問(wèn)題 對(duì)慢阻肺患者的評(píng)估包括治療方案都是按四格表來(lái)。2017、2018年GOLD都提到四格表，其橫坐標(biāo)是呼吸困難的指數(shù)，有兩個(gè)，一個(gè)是CAT的評(píng)分，還有一個(gè)是mMRC；縱坐標(biāo)主要是急性加重史。肺功能作為一個(gè)單獨(dú)的指標(biāo)，不在四格表中，只在診斷時(shí)用其作氣流受限的評(píng)估。其中，有一點(diǎn)是我們一定要明確的：慢阻肺一定是用穩(wěn)定期的肺功能來(lái)進(jìn)行評(píng)估。而此次的肺功能是在急性加重時(shí)做的，所以對(duì)病人的評(píng)估可能不準(zhǔn)確。我們應(yīng)在將來(lái)穩(wěn)定期隨訪時(shí)再做一個(gè)肺功能的檢查，對(duì)患者做進(jìn)一步評(píng)估，然后采取對(duì)癥的綜合治療。 03 慢阻肺合并癥的評(píng)估 首先評(píng)估病人有沒(méi)有合并心血管的疾病，因?yàn)槁璺巫钪饕暮喜Y就是心血管疾病。慢阻肺急性加重時(shí)心血管事件包括心律失常、心肌梗塞的發(fā)生率都顯著增加。然后是有沒(méi)有肺栓塞的問(wèn)題。近年來(lái)研究提示慢阻肺急性加重的合并癥很多是由肺栓塞引起的，或者是合并肺栓塞，尤其是咳嗽咳痰不明顯，更多的表現(xiàn)為呼吸困難的病人更不應(yīng)除外肺栓塞。因?yàn)槁璺尾∪说搅撕笃诜喂δ茉讲?，肺栓塞發(fā)生率越高；還有病人隨著長(zhǎng)期慢性缺氧、繼發(fā)性紅細(xì)胞的增多、高凝狀態(tài)的存在，栓塞發(fā)生的比例增高。所以越嚴(yán)重的病人越應(yīng)該重視栓塞的情況。最后是合并肺心病的問(wèn)題。這個(gè)要結(jié)合病史，如果過(guò)去的病史里曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)右心衰竭、右心失代償?shù)谋憩F(xiàn)，應(yīng)追問(wèn)病史有沒(méi)有雙下肢浮腫等，如果有就要高度警惕。
04 支氣管擴(kuò)張的診斷 這個(gè)病人肯定不是原發(fā)性支氣管擴(kuò)張，是慢阻肺咳嗽咳痰10多年之后繼發(fā)性支擴(kuò)，繼發(fā)性支擴(kuò)也是慢阻肺一個(gè)重要的合并癥。所以最終診斷不能直接寫支氣管擴(kuò)張，這樣會(huì)讓人誤以為有原發(fā)性支氣管擴(kuò)張病史。 05 治療 因?yàn)槟壳斑@個(gè)患者的肺功能是重度氣流受限，所以在使用抗生素的同時(shí)也用了支氣管擴(kuò)張劑及全身激素，包括霧化激素。全身激素用了5天，后來(lái)改用ICS LABA，我的意見(jiàn)是這個(gè)病人肺功能太重，如果從全身靜脈激素直接過(guò)度到ICS LABA，劑量用50/250稍微欠缺了些，建議用大劑量的50/500，然后讓病人半個(gè)月至一個(gè)月后到門診復(fù)診，依據(jù)穩(wěn)定期肺功能的狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，最后按照四格表、GOLD治療建議給病人制定穩(wěn)定期的治療方案。 總體而言這個(gè)病例非常完整，非常感謝靳醫(yī)生的分享，受益良多。 “幸福呼吸”倡導(dǎo)尊重和保護(hù)知識(shí)產(chǎn)權(quán)。凡預(yù)轉(zhuǎn)載或引用“幸福呼吸”公眾號(hào)內(nèi)容須與我們?nèi)〉寐?lián)系獲得授權(quán)后方可使用。如您對(duì)文章內(nèi)容版權(quán)存在疑問(wèn)，請(qǐng)發(fā)送郵件至xiangmuban1@126.com，我們會(huì)于24小時(shí)之內(nèi)及時(shí)溝通處理。本站內(nèi)容僅供參考，不作為診斷及醫(yī)療依據(jù)。 |
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