終末期肝病（End-stage Liver Disease，ESLD）包括肝衰竭和失代償期肝硬化，總體病死率高，是臨床常見的、嚴重危害人民群眾健康的疾病。肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群^1,2。

在我國，引起肝衰竭的首要病因是肝炎病毒（主要是乙型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質（如酒精、化學制劑等）。在歐美國家，藥物和酒精是引起終末期肝病的主要原因²。在兒童中，肝衰竭還可見于遺傳代謝性疾病。

一旦發(fā)生肝衰竭，現(xiàn)有的內科綜合治療效果不佳，肝移植仍是終末期肝病最有效的治療方法。但匹配肝源的緊缺、高昂的費用以及肝移植后的排斥反應 束縛了肝臟移植開展，導致終末期肝病患者的治療非常受限，致使很多患者在等待肝臟供體和移植后的排斥反應中死亡，限制了救治效果。

干細胞是一類具有自我復制能力的多潛能細胞。在一定條件下，它可以分化成多種功能細胞。近年來，再生醫(yī)學及干細胞研究迅速，國內外學者利用多種細胞及干細胞已開展了眾多的臨床前及臨床研究，取得了一定的效果。依據(jù)治療細胞來源種類可以分為：

有多項研究利用成熟肝細胞通過門靜脈途徑移植治療肝病³，取得了一定的效果。這些細胞通常從不適合充當肝移植供肝的肝臟制備。但目前存在的主要問題有：

①肝細胞數(shù)量有限、無法體外擴展、供肝細胞質量無法保證；

②肝細胞存在免疫原性，移植后可能出現(xiàn)排異，患者需接受免疫抑制劑治療；

③此類細胞通常更適合針對Wilson病、家族性肝內膽汁郁積等遺傳代謝性疾??；

④終末期肝病肝小葉結構紊亂、門靜脈高壓，由于肝細胞較干細胞直徑大，肝細胞移植后有引起血管栓塞的風險，這限制了成熟肝細胞在終末期肝病中的應用。

目前，相關研究集中在怎樣高效獲得質量穩(wěn)定并且安全的細胞方面3，主要策略有細胞系來源、異種動物（豬）以及延胡索酰乙酰乙酸酶缺陷的動物擴增人源化肝細胞等。另外，移植細胞與原有肝細胞之間功能是否互相影響仍然不清楚，這些問題都限制了肝細胞移植在終末期肝病中的應用。

2. 人類胚胎干細胞（Human embryonic SCs，ESCs）

人類胚胎干細胞（human embryonic SCs，ESCs）源自胚泡期胚胎細胞群的全能細胞，具有無限自我復制的能力，具有向人體所有細胞分化的潛能⁴。ESCs能夠在體外有效分化成肝細胞樣細胞，產生具有成熟肝細胞特性的細胞。ESCs來源的肝細胞，具有成熟肝細胞的典型形態(tài)，表達肝細胞特異性基因，移植后可定植于肝臟，提高小鼠生存率。然而，盡管取得了研究進展，ESCs衍生的“肝細胞樣”細胞通常不能充分發(fā)揮肝細胞的功能。此外，細胞移植后的免疫排斥風險以及倫理和法律問題，限制了其應用。

3. 誘導多能干細胞（induced pluripotent SCs，iPSCs）

iPSCs是利用逆轉錄病毒載體等技術手段，通過體外重編程體細胞，從而獲得類似ESCs的全能干細胞。目前已有可以將iPSCs重新誘導分化為肝細胞樣細胞的報道。有學者直接將成纖維細胞轉分化為肝細胞樣細胞，并將iPSCs來源的肝細胞樣細胞用于治療肝損傷模型動物，取得了一定的效果⁵。但是，無論是體內還是體外，此種細胞與真正的肝細胞在基因表達和功能上仍有差別，并存在潛在的致癌風險，在真正應用于臨床之前還需要一系列問題需要解決⁶。

4. 膽管樹干細胞（Biliary Tree Stem Cells）

近年來，研究人員發(fā)現(xiàn)膽管上還存在著干細胞——膽管樹干細胞（Biliary Tree Stem Cell，BTSCs）。這是一群存在于肝內外膽管樹上的干細胞，在胚胎期肝臟及胰腺器官發(fā)生時能夠定向分化為成熟肝細胞、膽管上皮細胞、胰腺細胞。因而在肝臟、膽囊、胰腺的發(fā)生、成熟及器官維持中發(fā)揮著重要的作用，這群細胞具有低免疫原性，生理及病理下對于維持肝臟的再生與修復具有重要的意義⁷。有學者將BTSCs通過肝臟門靜脈或肝動脈途徑注射入肝臟⁸，患者接受BTSCs治療后，MELD評分和生存質量及生存期均有明顯改善，顯示了BTSCs的良好的應用前景。同時由于干細胞本身直徑和體積較小，通過血管途徑注射入肝臟后，移植效率較低，門靜脈途徑約為5%，肝動脈途徑約為20%，不能完全發(fā)揮BTSCs的潛在治療作用，同時可能存在異位種植的風險。目前，為了提高BTSCs的移植效率，新的移植策略和方法正在進一步研究中。

5. 間充質干細胞 （Mesenchymal stem cells，MSCs）

間充質干細胞（MSCs）是屬于中胚層的一類多能干細胞，主要存在于結締組織和器官間質，目前能夠從骨髓、脂肪、滑膜、骨骼、肌肉、肺、肝、胰腺等組織以及羊水、臍帶血中分離和制備間充質干細胞。由于來源廣泛，具備自我增殖與分化能力，MSCs對很多疾病都有治療潛力，包括急性和慢性肝臟疾?。▓D1）。

國內外多項研究已經闡明了MSCs在肝衰竭中的治療作用，主要有：①MSCs分化為肝細胞發(fā)揮功能；②與宿主肝細胞融合；③分泌免疫調節(jié)或促進炎癥消退、組織損傷修復的細胞因子，如血管生長因子、神經生長因子等⁹。

圖1 間充質干細胞對于肝硬化和肝衰竭治療作用的機制10

基于上述特點，關于間充質干細胞的基礎研究與臨床試驗開展的最為廣泛。目前認為MSCs治療能夠改善患者肝功能，減少并發(fā)癥以及延長生存期。我國學者在MSCs治療終末期肝病領域開展了廣泛的研究，也取得了可喜的成績。

其中，中山三院高志良團隊通過隨機對照試驗證明，在乙型肝炎所致的慢加急性肝衰竭患者中MSCs能夠通過改善肝功、減少感染等并發(fā)癥而減少乙型肝炎引起的慢加急性肝衰竭患者死亡率11。

浙大一院李君團隊在豬爆發(fā)性肝衰竭模型中，證明了骨髓來源MSCs能夠通過阻斷細胞因子風暴而延長動物的生存期12。

近年來，我們開展了MSCs治療慢加急性肝衰竭和失代償期肝硬化等疾病的臨床試驗，發(fā)現(xiàn)MSCs治療可明顯改善患者肝功能、降低移植后排異反應、減少并發(fā)癥、改善生活質量、提高生存期13-15。

然而也有部分研究發(fā)現(xiàn)治療組與對照組之間并無顯著性差異，同時MSCs可能會分化為肝星狀細胞而有促進肝纖維化的風險16，在這些研究中認為MSCs并不有利于肝功的改善。因此，MSCs的治療效果還需待與進一步驗證。 

問題與展望

細胞治療終末期肝病展現(xiàn)了良好的應用前景，但在大規(guī)模應用于臨床之前，在基礎研究、臨床研究方面還存在以下問題：

①目前能用于肝病治療的細胞種類仍偏少，應繼續(xù)拓寬細胞種類，開發(fā)新的可用于臨床治療的細胞；

②繼續(xù)深化對肝臟再生機制的基礎研究，揭示干細胞在肝臟再生及修復中的作用；

③細胞治療中的免疫學問題關系到移植排異及細胞功能的發(fā)揮，目前仍不完全明確；

④目前采用的移植方法主要有經過外周血管、肝動脈、門靜脈等，雖取得了一定的效果，但仍存在著移植細胞在肝內比例少、移植效率低，并有可能異位移植的問題，因此應需要進一步開發(fā)新的移植途徑與移植策略，以提高細胞治療的療效；

⑤目前細胞治療的臨床實驗缺乏多中心大樣本的隨機對照研究數(shù)據(jù)，證據(jù)等級有待提高，各家研究結論有所偏差；

⑥各臨床試驗中細胞制備、劑量、途徑、隨訪、療效等不完全統(tǒng)一，未來應注意細胞治療標準化方面的研究。

我們相信，隨著再生醫(yī)學與轉化醫(yī)學的進步，對于肝硬化及肝衰竭的細胞治療有著光明的未來，將更加安全、有效、便捷的展開臨床應用造福廣大患者。