來源：心希望快訊

急性心力衰竭是指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的一種臨床綜合征，分為急性左心衰竭和急性右心衰竭，但以前者最為常見。急性左心衰常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，是全科醫(yī)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。在第二十九屆長城國際心臟病學(xué)會(huì)議上，北京同仁醫(yī)院路亞楓教授講授了全科醫(yī)生遇到急性左心衰的處理要點(diǎn)。

急性左心衰的誘發(fā)因素

在急性心力衰竭中，約1/3為新發(fā)病例，大部分為原有慢性心衰的急性加重。對(duì)于急性心衰的患者，應(yīng)積極查找病因和誘因。

1.感染，尤其是呼吸道感染

2.心律失常，如房顫等

3.過度勞累或情緒激動(dòng)，如妊娠后期及分娩過程，暴怒等

4.血容量增加，如鈉鹽攝入過多鹽攝入過多及體液過多（如喝水過多、液體攝入量過多或輸液速度過快）

5.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病

6.肺栓塞

7.治療不當(dāng)，如不恰當(dāng)停用利尿劑藥物或降壓藥。

急性心衰的臨床表現(xiàn)

1.呼吸困難：端坐呼吸，呼吸頻率30～50次/分

2.咳嗽咳痰：呼吸困難、咳嗽并咯出咳粉紅色泡沫痰

3.窒息感：極度煩躁、恐懼

4.皮膚濕冷：面色灰白或發(fā)紺、大汗

5.血壓：一過性升高后持續(xù)下降至休克

6.聽診：兩肺濕啰音或哮鳴音，心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律

7.體位：端坐臥位，不能平臥

8.尿量：顯著減少。

急性心衰的分級(jí)

根據(jù)是否存在淤血（分為“濕”和“干”）和外周組織低灌注情況（分為“暖”和“冷”）的臨床表現(xiàn)，可將急性心衰患者分為4型：干暖、干冷、濕暖和濕冷，其中“濕暖型”最常見。

急性心肌梗死患者并發(fā)急性心衰時(shí)推薦應(yīng)用Killip分級(jí)（如下圖）。

急性左心衰的處理流程

急性心衰危及生命，對(duì)疑診急性心衰的患者，應(yīng)盡量縮短確立診斷及開始治療的時(shí)間，在完善檢查的同時(shí)即應(yīng)開始藥物和非藥物治療，早期治療流程如下圖。

急性左心衰的急救流程可歸納為：坐起來、吸上氧、打五針（鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、解痙）。

1.坐起來

立即協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。

2.吸上氧

保持氣道開放，立即給予高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入。肺部聽診有濕啰音時(shí)，在濕化瓶內(nèi)加入30%～50%的酒精，有利于消除肺泡內(nèi)的泡沫。病情嚴(yán)重者給予面罩加壓給氧，必要時(shí)給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙。

3.打五針

急性左心衰的患者，應(yīng)迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。

（1）鎮(zhèn)靜

嗎啡可使患者鎮(zhèn)靜，減慢心率，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心臟負(fù)荷。早期即予嗎啡3～5mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)使用一次，老年患者應(yīng)減量。觀察患者有無呼吸抑制或心動(dòng)過緩。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。

（2）利尿

有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑，首選袢利尿劑，如呋塞米20～40mg靜注，彈丸式推注或者持續(xù)泵入，可重復(fù)使用。

（3）強(qiáng)心

常用洋地黃制劑，尤其適用于快速房顫或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的患者。可用毛花苷甙丙（西地蘭）靜脈注射，首劑0.2～0.4mg，2h后可再給0.2～0.4mg。急性心肌梗死后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用。

（4）擴(kuò)血管

可選用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾靜滴，嚴(yán)格按醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測血壓（如每5分鐘測量1次），用輸液泵控制速度，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。收縮壓<>

硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑。硝普鈉使用不應(yīng)超過72h，停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張藥，以避免反跳現(xiàn)象。硝普鈉見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。

硝酸酯類：可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。持續(xù)應(yīng)用可能發(fā)生耐藥。

烏拉地爾：為動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑，減輕后負(fù)荷。

（5）解痙

可給予氨茶堿解除氣道痙攣。

急性左心衰的出入量管理

容量超負(fù)荷是急、慢性心衰發(fā)生的重要病理生理過程，能導(dǎo)致組織間隙液體潴留，繼而出現(xiàn)淤血癥狀。因此，控制液體潴留，減輕容量超負(fù)荷，是緩解心衰癥狀、降低再住院率、提高生活質(zhì)量的重要措施，是治療充血性心衰的基石之一。

急性左心衰患者保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，體重下降0.5kg，嚴(yán)重肺水腫者負(fù)平衡為1000～2000ml/d，甚至可3000～5000ml/d。3～5天后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。

急性左心衰的飲食指導(dǎo)

給予低熱量、高蛋白、高維生素飲食。少食多餐，避免過飽。限鹽，限水，輕度心衰鈉鹽攝入量應(yīng)＜5g/d，中度心衰鈉鹽攝入量應(yīng)2.5～3g/d，重度心衰應(yīng)＜1g/d。

急性左心衰的用藥指導(dǎo)

（1）觀察洋地黃類藥物在使用過程中有無惡心、嘔吐、黃視、綠視等。

（2）使用利尿劑的患者，盡量在白天使用。并觀察患者的尿量、體重、有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低血鉀的表現(xiàn)。

（3）使用β-受體阻滯劑的患者，注意觀察患者的血壓、血糖、心率的變化，如果血壓＜90/60mmHg或者心率＜55次/min，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)。

（4）使用血管擴(kuò)張劑的患者，注意觀察患者的血壓和脈搏，嚴(yán)格掌握輸液速度。

（5）使用ACEI的患者，注意觀察血壓、血鉀的變化，有無血管神經(jīng)性的水腫、干咳、腎功能的損害，如果咳嗽嚴(yán)重需及時(shí)就醫(yī)。另外，若晨起頭暈，最好在床邊坐幾分鐘后再起床，頭暈嚴(yán)重者及時(shí)就醫(yī)。

（6）控制輸液的速度和量，以防止誘發(fā)急性肺水腫，輸液速度控制在15～30滴/分，盡量避免輸入氯化鈉溶液。