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同一個癥狀不同的疾病或因素可以引起，臨床醫(yī)生提高臨床鑒別思維的意識和認識非常重要。 作者丨王生成 來源丨醫(yī)學界呼吸頻道 慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q“慢阻肺”）是一種嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病，往往嚴重影響著患者的生命質(zhì)量，病死率高，而肺性腦病是慢阻肺常見的并發(fā)癥，而且是慢阻肺患者最常見的死亡原因。 那么，慢阻肺患者一旦出現(xiàn)了精神錯亂、性情改變、胡言亂語、煩躁易怒、意識障礙等“瘋”了的表現(xiàn)時，是不是一定就是肺性腦病呢？ 肺性腦病是慢阻肺患者最可怕最危險最應引起警惕的并發(fā)癥，如不及時處理，死亡率很高，而當慢阻肺患者“瘋”了，只會想到肺性腦病時，可能會耽誤了病情——能讓慢阻肺病人發(fā)“瘋”的不僅僅只有肺性腦病，還有其他常見原因，而且這些原因如果不及時想到并及時處理，同樣可以致命。 慢阻肺病人“發(fā)瘋”了，常見原因除了肺性腦病，其實還有一些常見卻往往被人忽視的重要影響因素，如電解質(zhì)紊亂、藥物不良反應、焦慮癥、感染中毒性腦病、腦血管意外（如腦梗塞、腦出血）等。 電解質(zhì)紊亂 慢阻肺是一種慢性、進展性、長期消耗性疾病，它不僅僅影響呼吸系統(tǒng)，消化、代謝、甲狀旁腺等功能也可受到影響。長期的慢性缺氧可導致胃腸道淤血，食欲下降、食物攝入減少；氣促并二氧化碳潴留，可導致皮膚血管擴張，出汗多；慢性阻塞性肺病可導致甲狀旁腺功能抑制；慢阻肺的病情進展可使體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活；反復的感染…… 這些因素都可以引起引起低鈉、低鉀、低氯、低鈣等電解質(zhì)紊亂。 除了疾病本身，醫(yī)源性也是不可忽視。因為病情加重期需要使用糖皮質(zhì)激素，或因患者出現(xiàn)肺心病、雙下肢浮腫等并發(fā)癥，治療上常有應用利尿劑，都可導致電解質(zhì)紊亂。 因此，電解質(zhì)紊亂也是慢阻肺患者常見的合并癥，而電解質(zhì)紊亂可引起表情淡漠、神情恍惚、精神錯亂、譫妄、幻覺、煩躁、易怒、嗜睡、昏迷等類似肺性腦病的臨床表現(xiàn)。 藥物不良反應 藥物不良反應也是引起病人“發(fā)瘋”的一個不可忽視的因素，筆者就曾遇見過因用了左氧氟沙星后，患者出現(xiàn)煩躁不安、興奮多語、不認識親人，甚至暴打親人的“發(fā)瘋”現(xiàn)象，血氣分析不支持肺性腦病，停用左氧氟沙星后好轉(zhuǎn)，隨之那些精神神經(jīng)癥狀恢復正常。 · 喹諾酮類藥物具有廣譜、高效、低毒和組織分布好的特點，與其他常用抗生素無交叉耐藥性、無需皮試以及價格相對便宜等特點，其中左氧氟沙星屬第三代喹諾酮類抗生素，因其抗菌譜廣、抗菌作用強、生物利用度高等特性，更廣泛應用于臨床。 這類藥物具有脂溶性，可透過血腦屏障, 抑制腦組織內(nèi)抑制性遞質(zhì) Υ- 氨基丁酸與其受體結合， 不僅使 Υ- 氨基丁酸從自主神經(jīng)末梢釋放減少, 還競爭性抑制 Υ- 氨基丁酸與突觸后受體的結合, 增加神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性， 引起一系列精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 反應程度與劑量呈正相關，根據(jù)老年人生理特點, 相當一部分人血漿蛋白偏低而致體內(nèi)游離藥物濃度增高, 游離藥物進入中樞的量比較高, 再加上老年人腎臟功能減退, 腎消除藥物的能力降低, 藥物消除時間延長。 因此，這些因素導致老年人應用喹諾酮類藥物引起精神癥狀的發(fā)生率較高，尤其是對于缺氧的病人發(fā)生率更高。有研究表明對于存在缺氧者應用左氧氟沙星導致精神神經(jīng)不良反應的發(fā)生率為27.7% ，遠遠高于無缺氧者。 很多慢阻肺患者本身就存在缺氧，一旦出現(xiàn)煩躁不安、哭笑無常、大聲喊叫、胡言亂語、答非所問、哭鬧、幻覺幻聽幻視、不能辯認親人、嗜睡、神志不清等精神神經(jīng)癥狀，極易誤診為肺性腦病，如不提高鑒別意識而一味按照肺腦處理，則會給患者造成不利影響，因此，對于此類患者在應用喹諾酮類藥物時，一定要認真分析觀察，要注意是否藥物所致，必要時應及時停用。 · 茶堿類藥物出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀的不良反應相對比較少見，但對于慢阻肺急性加重期患者來說，皮質(zhì)激素、喹諾酮類抗生素和茶堿類藥物是治療的基本用藥，很多時候也難以避免的需要這兩三個藥物聯(lián)合使用。 因老年人心、肝、腎功能不全及慢性肺部疾病均可使茶堿類藥物半衰期延長，而且茶堿類藥物可以和多種藥物發(fā)生相互作用，如皮質(zhì)激素和茶堿類這兩種藥物對中樞興奮性的副作用具有疊加效應，喹諾酮類藥物則可使茶堿半衰期延長,血藥濃度升高，增強了毒性反應，可導致患者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，所以，臨床應用時需提高警惕。 · 慢阻肺患者的常用藥物中，有可能發(fā)生精神異常不良反應的還有奧美拉唑、甲潑尼龍等藥物。需引起警惕和提高臨床鑒別思維。 焦慮癥和腦血管意外疾病 焦慮癥本身就是慢阻肺患者的一種并發(fā)癥，而慢阻肺很多是老年人，有的可突發(fā)腦血管意外疾病，因此，當慢阻肺患者焦慮、精神錯亂、意識改變等精神癥狀時，不能光想到肺性腦病。 感染 慢阻肺患者通常合并有感染，因此，也要注意和感染中毒性腦病鑒別。感染中毒性腦病亦稱急性中毒性腦炎，是指急性感染過程中全身毒血癥 、代謝紊亂和缺氧等因素引起的一種腦部中毒性反應，可出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、昏迷、煩躁不安 、譫妄、嗜睡、意識模糊、昏迷、沉睡等表現(xiàn)。 總結 醫(yī)學上普遍存在“同癥異病”的現(xiàn)象，也就是說，同一個癥狀不同的疾病或因素可以引起，因此，作為臨床醫(yī)生，提高臨床鑒別思維的意識和認識非常重要。 參考文獻： [1]鐘南山,劉又寧.呼吸病學（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2012,178-183. [2]蔡璐.慢性阻塞性肺病合并電解質(zhì)紊亂100例臨床分析[J].醫(yī)學信息,2014,(16): 442-442. [3]郭亞, 陳耀凱. 感染中毒性腦病[J]. 臨床薈萃, 2005, 20(5):299-300. [4]段玲, 周鐵鋒, 張清偉. 左氧氟沙星所致精神神經(jīng)不良反應45例分析[J]. 中國誤診學雜志, 2007, 7(18):4356-4356. [5]劉蘭英, 孫浩, 楊秀枝, et al. 喹諾酮類藥物致老年人精神紊亂12例淺析[J]. 藥物不良反應雜志, 2004, 6(1):53-54. [6]陳翠環(huán), 潘寧開. 喹諾酮類藥物誘發(fā)精神癥狀的回顧性分析[J]. 實用醫(yī)技雜志, 2008, 15(10):1278-1279. [7]邱淑佳, 丁惠昌. 多索茶堿引起精神錯亂3例[J]. 臨床肺科雜志, 2010, 15(5):744-744. [8]徐金容. 氨茶堿致精神癥狀1例[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師, 2008, 24(9):34-34. [9]賈勤惠, 寧紅霞, 李芳. 奧美拉唑致精神異常[J]. 藥物不良反應雜志, 2009, 11(6):427-427. [10]董利森, 王東曉 . 1例罕見的奧美拉唑致精神異常、幻視的案例分析[J]. 中國藥物應用與監(jiān)測, 2018. [11]相關藥物說明書. |
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