答：原則上霧化藥物和注射用藥不能常規(guī)互換，盡管都是液體。因?yàn)殪F化吸入要考慮配伍，藥物的pH值，滲透壓，對(duì)氣道粘膜的刺激性等問(wèn)題，所以最好用專用的霧化液進(jìn)行霧化治療。不同藥物，甚至不同企業(yè)生產(chǎn)的靜脈用藥，需要區(qū)別對(duì)待，不能千篇一律。

答：關(guān)于對(duì)支氣管舒張劑耐藥，主要是針對(duì)哮喘患者單獨(dú)使用支氣管舒張劑的情況，慢阻肺卻是不同。以前哮喘病人單用吸入支氣管舒張劑治療，逐漸出現(xiàn)對(duì)支氣管舒張劑的療效反應(yīng)下降（所謂耐藥）的問(wèn)題。這是以前對(duì)哮喘的治療只是強(qiáng)調(diào)舒張支氣管平滑肌，忽略了氣道炎癥治療而導(dǎo)致的后果。哮喘為什么會(huì)出現(xiàn)耐藥呢？因?yàn)橄罨镜陌l(fā)病機(jī)制是氣道過(guò)敏性炎癥，這種過(guò)敏性炎癥越多，需要治療的藥物就越多，而且長(zhǎng)期規(guī)律使用β2受體激動(dòng)劑會(huì)引起β2受體下調(diào)，也參與了所謂哮喘耐藥的發(fā)生。因此美國(guó)FDA警告：對(duì)哮喘病人不能長(zhǎng)期單用支氣管舒張劑?，F(xiàn)在已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)這個(gè)問(wèn)題并得到改善，哮喘病人必須在吸入激素的前提下才能規(guī)律使用支氣管舒張劑，吸入激素為基礎(chǔ)，再考慮聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥不存在藥物耐藥問(wèn)題，因?yàn)槲爰に啬苌险{(diào)β2受體激動(dòng)劑的表達(dá)，剛好互補(bǔ)。

慢阻肺不存在吸入藥物耐藥問(wèn)題。研究證明，氣道內(nèi)有足夠多的受體，關(guān)鍵要規(guī)律治療。有多個(gè)為期三、四年的研究，每天使用吸入藥物，開(kāi)始使用的治療反應(yīng)和三、四年實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)用藥的反應(yīng)結(jié)果相同。這與疾病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，慢阻肺與哮喘不同，所以慢阻肺病人規(guī)律用藥，不存在藥物耐藥問(wèn)題。

答：根據(jù)不同地區(qū)的不同特點(diǎn)，有許多有效的途徑。要對(duì)健康人群普遍教育，有些人通過(guò)這種方式，就會(huì)發(fā)現(xiàn)家里某個(gè)人應(yīng)該是慢阻肺，帶到醫(yī)院看病。這是對(duì)所有人的教育，通過(guò)報(bào)紙、媒體等會(huì)起到一定作用。還有很多形式，比如病友座談會(huì)、病人協(xié)會(huì)等，通過(guò)慢阻肺病人形成團(tuán)體，交流疾病的體會(huì)、治療經(jīng)驗(yàn)，也是做科普教育的方法。我們要結(jié)合實(shí)際情況去做。

精準(zhǔn)覆蓋目標(biāo)人群的方式，我認(rèn)為基層醫(yī)生能夠起到很好的作用。因?yàn)榛鶎俞t(yī)生和很多病人都認(rèn)識(shí)，可能認(rèn)識(shí)好多年，我國(guó)現(xiàn)在剛推動(dòng)「簽約醫(yī)生」的工作，而幾十年前在美國(guó)就已經(jīng)開(kāi)始了?？赡苓@個(gè)醫(yī)生認(rèn)識(shí)每個(gè)家庭成員，比如小時(shí)候的身體情況、現(xiàn)在的情況、最大問(wèn)題是什么，都很清楚，也與很多人成為朋友。我們?nèi)绻苈堰@個(gè)體系建立起來(lái)，醫(yī)生對(duì)每個(gè)家庭成員從小到大的身體狀況都很了解，我認(rèn)為能很好地提高精準(zhǔn)度。再精準(zhǔn)的話，就是要定期做肺功能檢查，對(duì)比現(xiàn)在和以前的情況，是穩(wěn)定還是惡化。

答：臨床很容易鑒別典型哮喘和典型慢阻肺。我經(jīng)常比喻哮喘的癥狀波動(dòng)是海里的大浪，慢阻肺的癥狀波動(dòng)是河流的小浪。哮喘病人在穩(wěn)定時(shí)完全正常，發(fā)作時(shí)很嚴(yán)重。而慢阻肺病人的癥狀是持續(xù)存在的，尤其是呼吸困難。盡管經(jīng)過(guò)治療后會(huì)好轉(zhuǎn)，但不會(huì)好轉(zhuǎn)到與正常人無(wú)差異，跑步也不氣喘的狀態(tài)。從肺功能看，哮喘發(fā)作存在氣流受限和肺功能下降，但治療后多數(shù)可以恢復(fù)正常；與之相反，慢阻肺患者的肺功能下降，治療后可以有一定的改善，但不能完全恢復(fù)正常。因此，鑒別不能單看一次肺功能檢查的結(jié)果，還要看肺功能的動(dòng)態(tài)變化，發(fā)作期和緩解期有多大區(qū)別，以及治療后的可恢復(fù)的程度（所謂對(duì)治療的反應(yīng)）。

目前鑒別困難的是「慢阻肺和哮喘同時(shí)存在」，目前鑒別的標(biāo)準(zhǔn)之一是肺功能的動(dòng)態(tài)變化，如果FEV1（一秒鐘用力呼氣容積）變化超過(guò)400ml，變化比例超過(guò)15%，判斷為有哮喘的成分，哪怕有慢阻肺的基礎(chǔ)；如果變化不超過(guò)200ml，比值不超過(guò)12%，提示可逆的成分低，就是單純的慢阻肺；變化在200ml~400ml之間、變化比例在12%~15%之間，鑒別是否合并哮喘目前還比較困難，需要看整個(gè)發(fā)病過(guò)程的動(dòng)態(tài)經(jīng)過(guò)及炎癥標(biāo)記物特點(diǎn)?？傮w上，不能以單次肺功能檢查的結(jié)果判斷是慢阻肺還是哮喘，哪怕支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性或陽(yáng)性也沒(méi)有意義，需要看動(dòng)態(tài)變化、發(fā)作規(guī)律、治療前后肺功能可逆性有多少，超過(guò)400ml和15%以上的FEV1的改善提示存在哮喘。

答：2019年才提出慢阻肺降階梯治療，之前都沒(méi)有談過(guò)這個(gè)觀點(diǎn)。所以什么時(shí)候進(jìn)行降階梯治療、如何降，還需要大家共同研究。通常最起碼3個(gè)月以上，通過(guò)評(píng)估、觀察改善的情況，來(lái)判斷是否真的不需要這么多藥物治療。現(xiàn)在的評(píng)估體系，一個(gè)是「CAT評(píng)分」是否低于10分以下，另一個(gè)看發(fā)作頻率，但有時(shí)3個(gè)月的發(fā)作頻率不太好判斷，如果CAT評(píng)分改善很明顯，可以考慮降階梯治療，或者「mMRC評(píng)分」是否在2分以下，這是目前可參照的。現(xiàn)在這個(gè)領(lǐng)域還不太成熟，需要大家去細(xì)化降階梯治療的指征、流程及方案。

答：看單一次的肺功能檢查結(jié)果很難鑒別。舉個(gè)例子，大家可能就會(huì)理解透徹一些。我兩周前看過(guò)兩個(gè)病人，來(lái)看病時(shí)都是走路時(shí)呼吸困難、咳嗽、咳痰。兩周后，這兩個(gè)病人都說(shuō)用藥后明顯改善，其中一個(gè)病人復(fù)查肺功能正常，另一個(gè)卻和原來(lái)的檢查結(jié)果基本一樣。所以這兩個(gè)病人一個(gè)是哮喘，另一個(gè)是慢阻肺。目前比較實(shí)用的還是以FEV1（一秒鐘用力呼氣容積）變化超過(guò)400ml，變化比例超過(guò)15%作為鑒別判斷的標(biāo)準(zhǔn)。

答：肺減容術(shù)是比較專業(yè)的治療方法，最早提出此理論的是Peter T Macklem教授，最早在臨床實(shí)踐的是Cooper教授。我們知道慢阻肺最大的問(wèn)題是吸煙或其他因素導(dǎo)致的氣道狹窄和肺泡破壞，逐漸出現(xiàn)肺氣腫，肺容量越來(lái)越大，但是胸廓不可能無(wú)限擴(kuò)張，最大用力吸氣胸廓擴(kuò)張的容量有限。當(dāng)肺氣腫到一定程度，最大限度擴(kuò)張的胸廓也「裝不下」肺氣腫的肺，肺被壓扁。胸廓的容量限制了吸氣的空間，呼氣流量限制妨礙呼氣。到慢阻肺后期，有可能不是肺組織被破壞的程度決定了肺功能，而可能是胸廓容量和肺容量不匹配，導(dǎo)致沒(méi)有呼吸的容量變化空間。所以，評(píng)估肺減容術(shù)是否可以讓病人獲益，一定要評(píng)估肺容量是否過(guò)度充氣。

關(guān)于肺減容術(shù)的方法，現(xiàn)在可以做外科減容，也可以做氣道內(nèi)減容。如果是符合條件的病人，治療操作確實(shí)降低了肺容量，讓功能特別不好的肺萎縮或切除掉，把空間留給相對(duì)好的肺，現(xiàn)在已經(jīng)證明肯定有效。關(guān)鍵在于病例的選擇，不是所有慢阻肺病人都適合做肺減容，一定是肺容量高而且有治療靶區(qū)，這是目前的觀點(diǎn)。但還要探索，比如整個(gè)肺都有肺氣腫，沒(méi)有局部的治療靶區(qū)，能不能做肺減容、是否能夠讓患者獲益？整個(gè)原理如果講的很明確，可能會(huì)講到整個(gè)呼吸力學(xué)、中樞驅(qū)動(dòng)和通氣-中樞藕聯(lián)等機(jī)制，總的來(lái)說(shuō)，胸廓容量和肺容量不匹配會(huì)增加慢阻肺患者的肺功能損害和呼吸困難，通過(guò)肺減容術(shù)可以改善肺功能、改善呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力。

答：慢阻肺對(duì)肺功能的影響，F(xiàn)EV1的下降先于FVC（用力肺活量），因此，F(xiàn)EV1/FVC的比值下降，為什么慢阻肺的氣流受限的分級(jí)只用FEV1來(lái)判斷？可以說(shuō)是「定性和定量」的問(wèn)題。FEV1/FVC（第一秒用力呼氣容量/用力肺活量）是否有下降（界限值是<70%），是定性，判斷是否存在阻塞性的通氣功能障礙，如果這個(gè)比值不低或者更高，代表不存在阻塞，不支持慢阻肺的診斷。那么量化為什么不用它，因?yàn)殡S著肺功能衰退，慢阻肺病人除了影響FEV1，也會(huì)影響FVC，當(dāng)兩者都同時(shí)降低時(shí)，其降低的比值與疾病嚴(yán)重程度或氣流受限的嚴(yán)重程度不成平行關(guān)系。為什么嚴(yán)重程度評(píng)估按照FEV1占預(yù)計(jì)值百分比判斷，這是因?yàn)镕EV1與肺通氣功能貯備和氣促的嚴(yán)重程度的相關(guān)程度較好。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子，比如這個(gè)病人原來(lái)FEV1占預(yù)計(jì)值的60%，F(xiàn)VC占95%，F(xiàn)EV1/FVC的比值是低的；治療后，F(xiàn)EV1從60%變?yōu)?5%，F(xiàn)VC從95%變成100%，兩者都改善了，但FEV1/FVC的比值沒(méi)有變化。所以FEV1/FVC的比值不用于嚴(yán)重程度評(píng)估和治療前后變化評(píng)估，就是因?yàn)镕EV1和FVC都受影響的時(shí)候，比值不能真實(shí)反映肺功能的損害程度或治療后變化。