【看圖說心】特征性ST-T改變的心電圖識別

zhhcd 2019-03-01

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ST-T改變是臨床最常見的異常心電圖表現(xiàn)之一。其中有一些心電圖是具有一定特征性表現(xiàn)的，醫(yī)生在識圖分析過程中，容易聯(lián)想到某種或某類疾病，或者是特定的臨床背景。下面簡要介紹幾種臨床常見的特征性ST-T心電圖表現(xiàn)。

急性心肌梗死

急性心肌梗死（AMI）是心電圖特征性ST-T表現(xiàn)的典型范例，它有兩個特點：一個是指示梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上的抬高，與T波融合形成“單向曲線”（見下面的紅色箭頭）。

AMI心電圖的另外一個特征性表現(xiàn)是梗死的動態(tài)演變過程，即隨胸痛、憋氣，面色蒼白和出冷汗等癥狀發(fā)作的同時，出現(xiàn)ST-T異常并遵循一個較為固定的演變過程：T波先高尖直立（超急性T波），然后雙支對稱倒置（缺血性冠狀T波）；ST段弓背向上抬高（急性損傷性），與T波形成單向曲線，伴QRS波群輕度增寬；出現(xiàn)異常Q波時即表示發(fā)生穿壁性心肌梗死（也稱心肌壞死性改變）?；謴?fù)期的順序是， ST段回到等電位線或固定不變在先，然后是T波，倒置逐漸變淺至正常，或固定在一個異常形態(tài)不再變動；異常Q波多持久存在，變化不大。

與AMI心電圖表現(xiàn)類似的還有不穩(wěn)定心絞痛等所致的急性心肌缺血。病癥發(fā)作時一般不出現(xiàn)病理性Q波，心臟生化標志物和酶學(xué)無明顯異常，胸痛癥狀發(fā)作后心電圖可恢復(fù)正常。

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEAMI）雖然少有或沒有指示性導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，但有T波異常并有梗死的動態(tài)演變過程。

部分急性肺栓塞、急性腦栓塞和急性爆發(fā)性心肌炎病癥發(fā)作時，隨癥狀出現(xiàn)的心電圖ST段抬高和T波異常，酷似急性心肌梗死，容易造成誤診。但是這些心電圖改變?nèi)狈Φ湫图毙孕募」Ｋ绖討B(tài)演變特征，再結(jié)合其它臨床資料可進行鑒別。

過早復(fù)極

過早復(fù)極即早復(fù)極（ERP），臨床比較多見（正常人群檢出率1%~13%，有一定的區(qū)域性差異）。心電圖表現(xiàn)特點：ST段弓背向下型抬高，R波降支可見小切跡或頓挫（箭頭標示處），T波高聳直立，多伴竇性心動過緩和P波低平等。

ERP多見于迷走神經(jīng)張力高者，男性輕壯年多見，屬于一種功能性心電圖改變，但極少部分心電圖ERP表現(xiàn)的病例，可反復(fù)發(fā)作性惡性心律失常甚至猝死，稱早復(fù)極綜合征（ERS）。如果臨床有黒蒙、暈厥癥狀、心電圖表現(xiàn)早復(fù)極者，ERS的嫌疑很大。要注意捕捉與癥狀對應(yīng)的心電事件（比如室速等），反復(fù)進行心電圖檢查或24小時Holter監(jiān)護；未記錄到惡性心律失常事件者也需密切隨訪，防止漏診。臨床上典型和不典型ERP者還需與急性冠脈綜合征（ACS）進行鑒別。

Brugada波

Brugada波，特別是I型，是Brugada綜合征（Brs）重要的心電圖表現(xiàn)。對于反復(fù)暈厥、黒蒙、夜間呼吸困難的患者，要集中搜尋其既往心電圖/Holter檢查記錄，有無多形室速和I型Brugada波的心電事件，詢問或調(diào)查家族成員猝死史和Brugada波/多形室速記錄史，對于不典型的Brugada波要加描高位右胸導(dǎo)聯(lián)等。對于沒有上述情況的I型Brugada波患者也要密切隨訪，防止病癥發(fā)作（特別是以猝死為第一癥狀）時造成嚴重后果。

急性心包炎

心電圖表現(xiàn)特點：①突然發(fā)作，隨癥狀出現(xiàn)，病情控制后心電圖恢復(fù)正常。②特征性心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向下抬高，伴T波直立，在QRS主波向上導(dǎo)聯(lián)多見；③可伴R波向上導(dǎo)聯(lián)PR段壓低（見圖，箭頭所指處），主波向下（如aVR）導(dǎo)聯(lián)抬高。

雖然急性心包炎的ST-T異常屬于特征性，但不意味著所有病例都有典型表現(xiàn)；相反，急性心肌梗死、急性肺栓塞等胸痛急癥患者，不少也可有酷似急性心肌炎的心電圖表現(xiàn)。因此，心電圖診斷要密切結(jié)合患者的臨床背景。