G. Karpel-Massler, A. Aschoff , A.Unterberg

自18 世紀(jì)中期開(kāi)始，人們已經(jīng)開(kāi)始施行腦室穿刺術(shù)，在1841 年Magendie 進(jìn)行狗的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，借助虹吸管進(jìn)行腦脊液壓力測(cè)定。在人類則為Quincke 建立的定量腦脊液測(cè)定，這一方法沿用了50 年。Adson 和Lilie 于1927 年首次在腦腫瘤患者持續(xù)5d 的腦室內(nèi)測(cè)壓，這一技術(shù)于1952 年被Guillaume 和Janny 重新采納， 并最終由Lundberg 于20 世紀(jì)50 年代確立在上百名患者身上進(jìn)行系統(tǒng)測(cè)壓?；贚undberg 工作，他首次提出了腦壓波分類，也是至今仍接受的腦壓波分類。而硬膜外測(cè)壓則由Riechert 于1950 年開(kāi)始用于神經(jīng)外科，但仍基于機(jī)械性壓力感受器。

電子壓力轉(zhuǎn)換器大約于1970 年在神經(jīng)外科開(kāi)始使用，隨著技術(shù)上不斷改善和精細(xì)化，20 多年來(lái)，尖端轉(zhuǎn)換器已用于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)引流管腔內(nèi)。

解剖上，CNS 可分為4 個(gè)分隔的但又互相聯(lián)系的部分：脊髓腔、后顱窩和由大腦鐮分隔的幕上兩個(gè)大腦半球。硬膜包繞顱內(nèi)容積大概為1500 ～ 1700mm3，80% ～ 90% 為神經(jīng)元和膠質(zhì)組織。根據(jù)年齡和腦萎縮情況，腦脊液占5% ～ 15%，而循環(huán)血液占5%。

如果3 個(gè)腦容積部分恒定時(shí)（V 腦組織+V 腦脊液+V 血液= 穩(wěn)態(tài)），在堅(jiān)固顱骨內(nèi)膨脹是不可能的，此時(shí)上述部分的容積增加，或者新出現(xiàn)結(jié)構(gòu)（占位），可以通過(guò)其他部分容積減少達(dá)到反應(yīng)性代償，否則就會(huì)產(chǎn)生顱內(nèi)壓（ICP）增高。根據(jù)首次描述，這種相關(guān)性被作為Mono- Kellie 學(xué)說(shuō)收入文獻(xiàn)，明確指出了顱內(nèi)容積代償?shù)睦щy性。有限的代償能力在于腦脊液平衡運(yùn)動(dòng)進(jìn)入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，以達(dá)到一定的擴(kuò)張（儲(chǔ)存量在急性占位約50mL，而在慢性占位可達(dá)150mL）。但必須清楚認(rèn)識(shí)到，Mono-Kellie 學(xué)說(shuō)僅為理論模式，通常沒(méi)有顱內(nèi)壓的規(guī)律分布。

因此， 需反復(fù)指出， 當(dāng)腦脊液通路由于水腫或腦疝阻斷時(shí)天幕上下壓力差可達(dá)80mmHg。同樣在單側(cè)占位病變時(shí)，半球間壓力差可達(dá)20 ～ 40mmHg。

大多數(shù)作者認(rèn)為顱內(nèi)壓為腦室內(nèi)的液體靜力學(xué)測(cè)定的壓力（參照水平Monrol 孔，室間孔）。

生理上通常將力和面積的比值為壓力，表示為N/m2=Pascal（Pa）， 而1kPa=7.501mmHg。由于SI 命名法在醫(yī)學(xué)上不能相應(yīng)實(shí)施，所以本書(shū)某些顱內(nèi)壓引用古老單位mmHg 或cmH2O 作為與大氣壓的差別（1mmHg=0.133kPa 或1cmH2O=0.098kPa）。

顱內(nèi)壓與年齡、體位和活動(dòng)相關(guān)（見(jiàn)表5.2）， 正常ICP 曲線與脈搏同步出現(xiàn)五個(gè)峰波，而前三個(gè)波峰（p1 ～ p3）為動(dòng)脈性，而后兩者（p4 和p5）為靜脈引起（見(jiàn)圖5.18）。如果ICP 波由于呼吸曲線移位，ICP 自然也會(huì)2 ～ 4mmHg 波動(dòng)（見(jiàn)圖5.19）。

在ICP 升高時(shí)，呼吸相關(guān)的ICP 波動(dòng)甚至可達(dá)到20mmHg。ICP 增高時(shí)同樣壓力波變化時(shí)表現(xiàn)為波幅增加，和相對(duì)p1 而言p2 高度增加。此外，對(duì)不同的波出現(xiàn)進(jìn)行了觀察，Lundberg 對(duì)這些波根據(jù)它的頻率和波形首次進(jìn)行了分類（見(jiàn)表5.3）。

首先從病理生理學(xué)角度考慮，腦血流（CBF） 是否足以保證腦代謝性氧耗（CMRO2）。這些問(wèn)題目前仍只能通過(guò)費(fèi)用高昂的檢查來(lái)說(shuō)明。因?yàn)槟X血流直接與腦灌注壓相關(guān)，所以目前優(yōu)先使用腦灌注壓為主。公式表示為平均動(dòng)脈壓（MAP）與ICP 之差。

CPP=MAP-ICP

不僅MAP，同樣ICP 都可進(jìn)行測(cè)定。根據(jù)CPP 對(duì)腦灌注壓真實(shí)性判斷，局限在于存在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或者腦血管痙攣。此外，從測(cè)量準(zhǔn)確性來(lái)說(shuō)，CPP 是容易受到影響的，這與二者潛在缺陷的測(cè)量系統(tǒng)有關(guān)。

ICP 超過(guò)15mmHg 即為病理性。根據(jù)美國(guó)AANS 和顱腦損傷基金會(huì)指南，如果ICP 大于20 ～ 25mmHg 視為需要治療。患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間適應(yīng)了緩慢發(fā)展的占位病變或慢性腦積水時(shí)， ICP 可達(dá)40 ～ 50mmHg，此時(shí)患者可以神志清楚且具完全定向能力。另一方面，患惡性大腦中動(dòng)脈梗死的患者在ICP18 ～ 20mmHg 時(shí)已有腦疝征象，這表明評(píng)價(jià)ICP 值總是與臨床密切相關(guān)的。

CPP 正常值為90mmHg。在健康人具有完整自主調(diào)節(jié)功能時(shí)， 平均動(dòng)脈壓在50 ～ 150mmHg 范圍可以保證腦毛細(xì)血管床恒定血流， 而僅在CPP 下降至50mmHg 時(shí)， CBF 才降低。在顱腦損傷時(shí)，CPP 應(yīng)大于50mmHg。至于CPP 最優(yōu)治療的上和下限，文獻(xiàn)尚存在爭(zhēng)議。

ICP 上升/CPP 下降的原因

?由腫瘤、顱內(nèi)出血和膿腫引起局部容積增加

?腦積水、腦水腫或出血所致的廣泛容積增加

?上述兩點(diǎn)聯(lián)合出現(xiàn)

顱內(nèi)壓增高具有潛在危險(xiǎn)性，其可導(dǎo)致組織移位和腦血流減少。所以對(duì)受ICP 增高危險(xiǎn)患者要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。對(duì)于無(wú)意識(shí)障礙患者尤為甚，因?yàn)榇藭r(shí)臨床神經(jīng)系統(tǒng)很難觀察。在20 世紀(jì)由Cushing 對(duì)狗進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明， 在明顯ICP 增加時(shí)的反應(yīng)（動(dòng)脈性高血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸障礙）僅約1/3 患者表現(xiàn)明顯。

通過(guò)持續(xù)ICP/CPP 監(jiān)測(cè)， 可以早期發(fā)現(xiàn)ICP 增高。此外，ICP/CPP 監(jiān)測(cè)還可對(duì)治療進(jìn)行評(píng)定，以限制不必要的降ICP 措施，減少這些潛在損傷的可能。同時(shí)，也為進(jìn)一步手術(shù)方案的實(shí)施提供決策性證據(jù)（分流術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、血腫清除術(shù)等）。

出現(xiàn)下列臨床征象時(shí)，ICP/CPP 監(jiān)護(hù)的證據(jù)

?嚴(yán)重顱腦損傷（GCS3 ～ 8），如果

— 存在病理改變的顱腦CT

— 沒(méi)有存在病理性顱腦CT，但至少入院時(shí)發(fā)現(xiàn)下列因素中兩個(gè)：大于40 歲、屈/伸協(xié)同（即去腦或去皮層狀態(tài)）或收縮壓小于90mmHg

? 蛛網(wǎng)膜下腔出血，WFNS Ⅲ～Ⅳ

? 廣泛腦缺血，如惡性大腦中動(dòng)脈梗死

? 風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)后（如大的占位病變）或位于腦脊液通道附近的占位病變切除后

? 正常壓力腦積水或分流無(wú)效的診斷時(shí)

ICP 監(jiān)測(cè)的相對(duì)禁忌證在于清醒患者以及凝血病的患者。

ICP 探頭的技術(shù)要求

精細(xì)測(cè)定為關(guān)鍵性標(biāo)準(zhǔn)。由于零點(diǎn)誤差， 滯后和溫度變化就可產(chǎn)生測(cè)定的不準(zhǔn)確性。在此，用液體耦聯(lián)的ICP 測(cè)定常出現(xiàn)靜壓性調(diào)校錯(cuò)誤。在美國(guó)創(chuàng)傷指南，要求ICP 探頭測(cè)量范圍為0 ～ 100mmHg，此外，精確度則要求測(cè)量范圍至20mmHg 時(shí)為±2mmHg，最大不超過(guò)±10%。許多ICP 探頭對(duì)要求的精度本身在體外±2mmHg 無(wú)法達(dá)到。而對(duì)臨床常規(guī)來(lái)說(shuō)， 首要的是正常向病理值的轉(zhuǎn)換范圍有意義，在10 ～ 30mmHg 范圍內(nèi)精確度值為±4mmHg 才足夠。

曲線描記的質(zhì)量對(duì)于判定測(cè)量時(shí)人工干擾有決定性作用，同樣，A 波和B 波以及計(jì)算機(jī)輔助的頻率分析，但這些在創(chuàng)傷指南中沒(méi)有提及。

幾乎所有ICP 探頭都沒(méi)有足夠的大于3Hz 臨界頻率，這樣就有利于達(dá)到近似的曲線描記和A 波及B 波的識(shí)別。為了精確標(biāo)記ICP 曲線和頻率分析，要求頻率大于20Hz，但對(duì)臨床應(yīng)用范圍卻并不必要。

監(jiān)測(cè)部位選擇與技術(shù)實(shí)施

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可在腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下、硬膜下或硬膜外進(jìn)行（圖5.20）。

隨著近幾年腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP 探頭應(yīng)用的明顯增加，硬膜外探頭已很少應(yīng)用。主要原因可能由于探頭越來(lái)越小，在置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)時(shí)并發(fā)癥的減少。另一方面也是硬膜外置入的探頭技術(shù)上的困難性以及經(jīng)常出現(xiàn)的監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤。腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)通常借助腦室引流管為首要選擇方法。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是可通過(guò)腦脊液引流可同時(shí)達(dá)到降低ICP 的治療。圖5.21 為幾個(gè)常用ICP 探頭的照片。

技術(shù)上監(jiān)測(cè)信號(hào)的壓力轉(zhuǎn)換是通過(guò)不同方式和方法來(lái)實(shí)現(xiàn)的。壓力轉(zhuǎn)換器可分為兩種， 一種為顱外通過(guò)流體靜力（腦室外引流）或空氣靜力柱在測(cè)定部位的耦聯(lián)，另一種為顱內(nèi)轉(zhuǎn)換器直接在探頭頂端或腦室引流管腔內(nèi)。為了轉(zhuǎn)換壓力為測(cè)定信號(hào)，可以應(yīng)用雙金屬膨脹測(cè)量條帶（Bimetalldehnungsmesstreifen）、壓電式（Piezoresistiv） 和光電式（Optoelektronisch） 轉(zhuǎn)換器。這樣測(cè)定值可借助接收界面功能的相應(yīng)ICP 監(jiān)護(hù)儀模式顯示到患者監(jiān)護(hù)儀上（見(jiàn)圖5.22）。

腦室內(nèi)壓力測(cè)定

顱內(nèi)壓中腦室內(nèi)壓力的測(cè)定為ICP 測(cè)定的最古老形式，至今仍視為“金標(biāo)準(zhǔn)”。通常將腦室引流管插入到非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)腦室前角內(nèi)。

通過(guò)流體靜力柱的腦室內(nèi)壓力接至顱外壓力感受器。壓力感受器置于設(shè)定的相應(yīng)水平高度。

作為參照水平的室間孔（Monroi 孔）在顱腦外側(cè)表面投影即壓力感受器安放處，位于中線旁2cm，外耳道顱側(cè)4cm，室間孔作參照點(diǎn)在臨床實(shí)踐中以前很少適宜，主要是因?yàn)椴惶菀讓?duì)需確定的解剖結(jié)構(gòu)在顱腦外側(cè)投影。

為仔細(xì)準(zhǔn)確調(diào)校高度，選擇外耳道或耳屏作為參照點(diǎn)較適宜。用一個(gè)簡(jiǎn)單裝置，使一根拉線將感受器位置與患者頭部在床頭高度變化時(shí)相對(duì)恒定，以避免出現(xiàn)流體靜力的測(cè)定錯(cuò)誤。

這種ICP 測(cè)定形式的優(yōu)點(diǎn)在于顱內(nèi)壓升高或評(píng)價(jià)腦室內(nèi)出血時(shí)進(jìn)行治療性腦室外引流， 但同時(shí)行持續(xù)精確ICP 測(cè)定，為了測(cè)定ICP 則必須關(guān)閉引流系統(tǒng)，與腦脊液引流不能同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)然，新的系統(tǒng)，如Spiegelberg 探頭XL 和Raumedic-Neurovent 都同時(shí)安裝，既可腦室外引流也可同時(shí)連續(xù)單獨(dú)測(cè)壓?？偠灾?，單純的腦室內(nèi)壓力測(cè)定應(yīng)用上較適宜。

這種方法的缺點(diǎn)在于穿刺的風(fēng)險(xiǎn)（主要為出血），其次為持續(xù)監(jiān)測(cè)出現(xiàn)的感染風(fēng)險(xiǎn)，此外還有因腦室引流管位置不當(dāng)、折斷或阻塞、氣泡減弱、共振和其他流體靜力調(diào)校錯(cuò)誤而出現(xiàn)的測(cè)定錯(cuò)誤和干擾現(xiàn)象。

有關(guān)不同的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)和并發(fā)癥匯總見(jiàn)表5.4 和表5.5。關(guān)于在重癥病區(qū)日常操作及可能的問(wèn)題將在后續(xù)特殊介紹。

腦實(shí)質(zhì)內(nèi)壓力測(cè)定

腦實(shí)質(zhì)內(nèi)測(cè)壓基于置入和操作方便，越來(lái)越受歡迎。典型方式為ICP 探頭通過(guò)額部鉆孔插入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)2 ～ 3cm。然后可以將顱外壓力轉(zhuǎn)換器通過(guò)相連空氣柱連接，如Spiegelberg 探頭3PN 或3PS。

或者直接由位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)探頭頂端壓力轉(zhuǎn)換器（Tiptransducer）測(cè)壓。通過(guò)頂端轉(zhuǎn)換器感受壓力，在如今大多數(shù)情況下使用的探頭是壓電式的，也就是說(shuō)通過(guò)機(jī)械所致半導(dǎo)體電阻的改變或者光電及機(jī)械性膜變形轉(zhuǎn)換成光信號(hào)， 并由光纖進(jìn)一步傳導(dǎo)，隨后轉(zhuǎn)換為電信號(hào)。

與腦室內(nèi)壓力測(cè)定相比，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)測(cè)壓感染風(fēng)險(xiǎn)小。但這種測(cè)壓系統(tǒng)通常很貴。此時(shí)，測(cè)定錯(cuò)誤來(lái)自零點(diǎn)漂移和溫度改變過(guò)程（Temperaturgang）。

在Integra Camino，50% 探頭有絕對(duì)零點(diǎn)漂移＞ 3mmHg，而探頭的溫度變化過(guò)程可到0.27mmHg/℃，如在溫度由24℃上升到38℃時(shí)， 相應(yīng)誤差為3.8mmHg。溫度變化過(guò)程可以預(yù)防， 方法為在置入前先在37 ～ 38℃校準(zhǔn)。新的探頭另帶溫度感受器，這樣在置入后可自動(dòng)換算溫度漂移，從而避免費(fèi)時(shí)的額外調(diào)校。重新的探頭零點(diǎn)調(diào)校在第一次置入后就不用了。例外的是Spiegelberg 探頭，這類在置入后會(huì)每小時(shí)自動(dòng)運(yùn)行調(diào)校周期，所以這類探頭適合腦實(shí)質(zhì)內(nèi)情況。

硬膜外測(cè)壓

在這類硬膜外測(cè)壓，首先通過(guò)顱骨鉆孔顯露硬膜并將壓力感受器置于其表面。

盡管感染和出血風(fēng)險(xiǎn)極小，但這種方法幾乎不用，主要原因在于置入技術(shù)困難，且常出現(xiàn)測(cè)量誤差。正確測(cè)定的先決條件是硬膜盡量分離，以保證探頭無(wú)張力下置入硬膜外。測(cè)量障礙在于硬膜不平或硬膜血管所致。

重癥監(jiān)護(hù)室日常腦室外引流處理及問(wèn)題解決

正如前面已提到，腦室外引流除了ICP 監(jiān)測(cè)外，還有引流腦脊液降低顱內(nèi)壓的治療意義。這也解釋了為什么EVDS 在神經(jīng)內(nèi)、外科重癥病房受歡迎，并廣泛應(yīng)用。這里將介紹如何正確處理EVDs、誤差判斷和消除誤差。

通常EVDs 系統(tǒng)組成如下，腦室外引流管通過(guò)管道系統(tǒng)與三通閥連接（見(jiàn)圖5.23）。此時(shí)液體只能向壓力感受器方向（測(cè)量接口）或引流瓶（引流接口）引出。要注意的是，只有當(dāng)測(cè)量接口開(kāi)放，且非同時(shí)開(kāi)放引流瓶接口時(shí)， ICP 測(cè)量才精確。

常規(guī)應(yīng)2 ～ 3h 檢測(cè)，EVDs 系統(tǒng)的正常功能以及每次出現(xiàn)明顯ICP 增高或減低時(shí)。至少每小時(shí)引流腦脊液要記錄。脈搏同步的ICP 曲線和呼吸相關(guān)的波動(dòng)表明功能正常。同樣隨著頭部降低，測(cè)量的顱內(nèi)壓應(yīng)升高。在腦脊液流動(dòng)中斷較長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，可以通過(guò)短時(shí)放低滴瓶以檢測(cè)通暢性。前提在于不能使腦脊液倒流，且每天最多引流量與產(chǎn)生量一致，在400 ～ 550mL，但這僅在極少數(shù)使用。

EVDs 系統(tǒng)的檢測(cè)，尤其是在CPP 控制的治療時(shí)，應(yīng)與有效的血壓測(cè)定（壓力感受器的高度，與無(wú)創(chuàng)所測(cè)的血壓值比較）一體化。

臨床經(jīng)驗(yàn)

ICP 曲線消失或者減弱表明EVD 系統(tǒng)功能障礙。

下列障礙來(lái)源是有原因的，應(yīng)檢測(cè)：

? EVD 在臥位時(shí)被無(wú)意牽拉或引流管折疊

? 三通閥內(nèi)可能不在測(cè)定位置

? 經(jīng)常出現(xiàn)的是壓力感受器不在正確位置，此時(shí)可以通過(guò)簡(jiǎn)單的重新調(diào)校與參照水平一致的高度，然后調(diào)校零點(diǎn)來(lái)糾正

? 有氣泡或血凝塊在引流系統(tǒng)，也可能引起流體靜力耦聯(lián)的喪失或減弱

?如果問(wèn)題持續(xù)存在，應(yīng)該檢查EVD 的通暢性，此時(shí)應(yīng)確定三通閥位置正確，且引流接口開(kāi)放，如果在短時(shí)滴瓶放低時(shí)，引流不通，則可能是引流管系統(tǒng)尤其是滴瓶入口處有血凝塊或壞死組織堵塞，應(yīng)進(jìn)行沖洗

?同樣滴瓶過(guò)濾器打濕也可能是沒(méi)有腦脊液流出的原因，可能的話要更換

最后，腦室引流管的通暢性可以小心地用無(wú)菌生理鹽水1 ～ 1.5mL 沖洗，如果還沒(méi)有腦脊液引流，且影像學(xué)沒(méi)有提示如腦室閉塞的原因，則有必要手術(shù)更換引流管。

盡管至今沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照臨床研究，但通過(guò)ICP/CCP監(jiān)護(hù)表明臨床神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果可以改善， ICP 和CCP 監(jiān)護(hù)證明是可靠的，因此，近年來(lái)， 確定為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的重要基礎(chǔ)。ICP/CCP 可以早期監(jiān)測(cè)無(wú)法控制的顱內(nèi)壓升高，因而可以快速采取治療，以扭轉(zhuǎn)或至少減少由于腦移位或腦血流減少引起的不可逆性腦損傷。

為了評(píng)價(jià)“在線順應(yīng)性”（online comp-liance）作為顱內(nèi)容積儲(chǔ)備狀況參數(shù)新的測(cè)定方法，臨床試驗(yàn)以達(dá)到在代償期進(jìn)行干預(yù)可能。但在嚴(yán)重顱腦損傷表明結(jié)果并不滿意。

可能有益的是其他輔助應(yīng)用更多的神經(jīng)監(jiān)護(hù)，如頸靜脈血氧定量法、微透析或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)CBF 和PtiO2 探頭，以獲得更多的關(guān)于腦氧合作用以及腦血流的信息。對(duì)于可能的誤差源和測(cè)定值的臨界評(píng)價(jià)的知識(shí)來(lái)說(shuō)，ICP/CCP 測(cè)定表明對(duì)于急性腦損傷患者治療是十分有益的，所以，也將進(jìn)一步在神經(jīng)監(jiān)護(hù)中占據(jù)重要地位。