患者董某，77歲，因「反復咳嗽、咳痰27年，活動后氣短15年，加重伴呼吸困難1月余」入院。

患者反復咳嗽、咳痰27年，15年前行肺功能、胸部CT明確診斷：慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥，長期規(guī)律吸入沙美特羅替卡松250/50ug Bid+氨溴索60mg Bid+氨茶堿0.2g Bid治療，但呼吸困難呈進行性加重……

2017-6-21因受涼后咳嗽、咳痰增多，呼吸困難加重，伴右側(cè)胸痛，呼吸時胸痛明顯，無發(fā)熱、痰中帶血、盜汗、放射痛、納差，院外治療（具體不詳）4天無效且癥狀加重于2017-6-25入中日友好醫(yī)院。

查血氣分析（未吸氧）：PH 7.33，PaO2 60mmHg，PaCO2 64mmHg，BE 5.5mmol/L; 血常規(guī)：WBC 12.04×10^9/L，N 77%，； PCT 0.3ng/mL，心梗四項：BNP 1128pg/ml，胸部CT（圖1）雙肺下葉支氣管擴張，右肺上葉及左肺下葉斑片狀滲出性病變。

圖1

給予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療無緩解遂予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療（IPAP10cmH2O）13天，2017-7-8患者出現(xiàn)呼吸困難明顯，不能平臥，將無創(chuàng)呼吸機壓力參數(shù)調(diào)高至IPAP12cmH2O，血氣分析示PaCO2 60～70mmHg，期間給予甲強龍40mg靜滴3天，抗生素予莫西沙星+哌拉西林他唑巴坦靜滴8天后更換為頭孢吡肟+阿奇霉素，因病情加重考慮不除外金黃色葡萄球菌感染，將阿奇霉素更換為利奈唑胺，痰培養(yǎng)中見熱帶假絲酵母菌，考慮合并真菌感染，加用氟康唑口服。

2017-7-11，復查胸部CT（圖2）右肺上葉滲出實變影較前明顯加重。

圖2

考慮真菌感染，將氟康唑更改為伏立康唑靜滴，停利奈唑胺，頭孢吡肟降階梯為頭孢他啶，因合并慢性肺源性心臟病心功能失代償，間斷小劑量托拉塞米利尿。

2017-7-23，因呼吸困難加重伴有明顯呼吸衰竭，血氧飽和度不能維持，遂予氣管插管呼吸機通氣治療，治療調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦+伏立康唑+多索茶堿+氨溴索治療，同時依諾肝素預防血栓，復查心臟B超未見明顯異常，2017-7-25復查胸部CT（圖3）。

圖3

右肺及左肺下葉感染灶，較2017-7-12進展，雙側(cè)胸腔積液增多，支氣管炎，肺氣腫，肺大泡，雙肺下葉支氣管擴張，雙下肺膨脹不全，支氣管鏡下吸痰并肺泡灌洗，BALF細菌培養(yǎng)未見致病菌，真菌培養(yǎng)仍為少量熱帶假絲酵母菌，伏立康唑耐藥，BALF病毒、結(jié)核、不典型病原體均陰性，抗真菌后無效停伏立康唑，B超探查右側(cè)胸腔見2.5CM液性暗區(qū)，因量少未抽液。

2017-7-31，超聲引導下肺組織穿刺活檢示感染后機化性肺炎，活檢肺組織病原學陰性藥敏對替加環(huán)素、米諾環(huán)素敏感，但白細胞、PCT、體溫等無明顯變化，結(jié)合胸部CT影像，機化性肺炎成立。

2017-8-6，給予甲潑尼龍40mg每日靜滴，胸腔置管引出黃色渾濁胸水，送檢胸水常規(guī)、生化、ADA+LDH、腫瘤標記物、細胞分類計數(shù)、細菌涂片+培養(yǎng)、真菌涂片+培養(yǎng)、濃縮找結(jié)核桿菌等，胸水常規(guī)：外觀黃色渾濁，比重1.02，細胞總數(shù)9600mm，單核15%，多核85%，胸水生化：總蛋白定量17g/L，糖10.2mmol/L，LDH 77 IU/L，氯103mmol/L，ADA 3U/L，考慮肺炎旁胸腔積液。

患者痰液增多，咳痰困難，插管時間長，行氣管切開，痰培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌，根據(jù)培養(yǎng)藥敏給予替加環(huán)素+亞胺培南抗感染治療，氣管鏡反復吸痰并送病原學檢查。

氣管鏡下：粘膜輕度充血水腫，可見少量黃色粘稠分泌物，予吸出，氣管隆突光滑銳利，左、右肺各葉段支氣管開口狹窄，粘膜光滑，輕度充血水腫，可見少量黃色粘稠痰，未見潰瘍、糜爛，未見新生物，予充分吸痰并留取標本送檢。

患者多種抗細菌、抗真菌藥物治療無效，不能排除病毒感染可能，氣管鏡吸痰送病原學檢查（鼻病毒核酸檢測陽性）、氣管切開呼吸機輔助治療后患者病情進行性加重，氣管切開1周后，患者因重癥肺炎并感染性休克導致多臟器功能衰竭搶救無效死亡。

患者司某，男性，50歲，河北人，2018年4月26日入中日醫(yī)院呼吸科。

咳嗽、發(fā)熱1月，呼吸困難10天。

1月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，初為陣發(fā)性干咳，咳嗽輕微，無咳痰、咽痛、發(fā)熱、皮疹，2018-3-24就診德州市某醫(yī)院，查腫瘤標記物陰性，血常規(guī)：WBC：11.13×10^9/L，N：69.4%，ESR 77mm/h，胸部CT：右側(cè)肺炎，考慮肺部感染，予氨溴索化痰，利奈唑胺、多西環(huán)素治療3日（2018-3-27）后癥狀無好轉(zhuǎn)并伴發(fā)熱，體溫波動在38℃～39℃，上午及下午發(fā)熱明顯，抗生素更改為頭孢他啶抗感染，物理降溫體溫可降至正常。

2018-4-10，復查胸部CT提示雙肺多發(fā)高密度灶，病變范圍較前增大，下葉新發(fā)灶，右肺上葉尖段致密影。

2018-4-16，就診于河北某三甲醫(yī)院查血氣分析（未吸氧）PH 7.46，PaO2 65.9mmHg，PaCO2 34.13mmHg，血常規(guī)：WBC：9.6×10^9/L，N：77.3%，ESR86mm/h，生化全項：超敏C反應蛋白250.2mg/L，血鐵蛋白＞600ng/ml，免疫球蛋白+補體風濕四項：C4 0.42g/L，CRP 267mg/L，Anti-CCP陽性，抗核抗體譜陰性，結(jié)核分枝桿菌抗體+呼吸道病原體抗體均陰性，G試驗、GM試驗均陰性。

左右主支氣管級各葉、段支氣管開口通暢，未見新生物，粘膜稍充血，可見少量白色稀薄分泌物，以右肺為著。氣管鏡BALF細胞學分類：巨噬細胞45%，淋巴細胞8%，中性粒細胞45%，嗜酸性細胞2%，肥大細胞0%，右肺刷片細胞學報告：見多量支氣管上皮細胞，中性細胞。

患者逐漸出現(xiàn)呼吸困難，仍有發(fā)熱，體溫波動在38℃左右，再次行胸部增強CT（圖4）：雙肺多發(fā)炎癥，右肺為著，此間予哌拉西林他唑巴坦、比阿培南、乳酸左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦、去甲萬古霉素等抗感染無效，患者呼吸困難逐漸加重，需要鼻導管吸氧5L/分吸氧維持血氧飽和度，故轉(zhuǎn)入中日友好醫(yī)院。

既往史、個人史無特殊無吸煙、飲酒史，無疫情、疫水接觸史，無有毒、有害物體接觸史，家族史父親肝癌已故，母親肺癌已故。

T 38.5℃，P 90次/分，R 35次/分，Bp 130／90mmHg。神志清，皮膚無皮疹、結(jié)節(jié)、紅斑，淋巴結(jié)無腫大，口腔粘膜正常，口唇無紫紺，雙肺叩清音，聽診雙肺呼吸音減低，雙肺未聞及干濕性啰音，心率90次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，反跳痛，四肢關節(jié)正常，雙下肢無水腫。

圖4

入院后查血氣分析（吸氧5/分）：PO2 68mmHg；PCT：0.84ng/ml，ESR：75mm/h，血常規(guī)：WBC：9.87×10^9/L，N 7.65×10^9/L，L 0.84×10^9/L，N：77.3%，血管炎抗體譜+抗核抗體譜+類風濕關節(jié)炎抗體譜示：AKA陽性，APF陽性，CCP 2364U/ml；生化全項：ALT 106 IU/L ，AST 74 IU/L，白蛋白定量29g/L，膽堿酯酶2657U/L，總鈣1.93mmol/L，乳酸3.4 mmol/L，腫瘤標記物、肺癌組合Ⅰ、肺癌組合Ⅱ均陰性，心梗四項正常。肌炎抗體譜均陰性。

4月27日支氣管鏡：鏡下見各葉段氣管支氣管粘膜光滑，官腔通暢，未見腫物及阻塞。根據(jù)影像學提示于右肺上葉外基底段行支氣管肺泡灌洗，回收白色渾濁液體。

氣管鏡刷片細菌涂片：G+球菌成鏈偶見，G-桿菌偶見。氣管鏡刷片抗酸桿菌、真菌涂片均陰性，血結(jié)核分枝桿菌感染γ-干擾素釋放試驗陰性，BALF病原學均陰性（抗酸桿菌涂片、呼吸道合胞病毒核酸檢測、新甲型流感病毒核酸檢測、人感染禽流感病毒H7N9核酸檢測、肺炎支原體核酸檢測、普通真菌涂片、結(jié)核分枝桿菌鑒定及耐藥點檢測、細菌培養(yǎng)）。

肺穿刺組織普通真菌涂片、結(jié)核分枝桿菌鑒定、普通細菌涂片均陰性。

中日醫(yī)院BALF檢查：鼻病毒核酸檢測陽性，右肺穿刺活檢病理：肺泡間隔增寬，間質(zhì)散在中性粒細胞及個別嗜酸性粒細胞浸潤，局灶可見纖維母細胞性息肉樣物形成，考慮感染伴機化性肺炎，未見腫瘤性病變。

圖5

病毒感染占社區(qū)獲得性肺炎的29～55%，其中鼻病毒可以占比4.9～30.6%，且可以導致重癥肺炎；鼻病毒是小RNA病毒，無包膜，屬于小核糖核酸病毒科家族，鼻病毒包括A、B、C三種，有二十面體衣殼，包括4個衣殼蛋白（VP1-VP4），其中VP1-VP3暴露于衣殼表面，并代表人體應答的主要目標。

鼻病毒感染人體主要部位是氣道上皮，鼻病毒與流感病毒、呼吸道合胞病毒一起被認為是兒童呼吸道感染的主要致病病毒。

鼻病毒與其他呼吸道病毒相比，可導致大約三分之二的普通感冒及其他疾病。鼻病毒在成年人多引起伴有免疫力低下或慢性阻塞性肺疾病患者的下呼吸道感染。鼻病毒逐漸成為哮喘惡化和呼吸困難等慢性疾病的主要病因。

全世界范圍內(nèi)均有感染，全年均可發(fā)病，但其感染有明顯的季節(jié)分布，每年9月份是發(fā)病高峰期，第二個高峰期在春末，不同的病毒流行季節(jié)不同，C群主要在秋季流行，A群在春季流行。鼻病毒傳播主要通過直接接觸或污染物間接接觸傳播，多為自體接種，少部分通過吸入懸浮顆粒物傳播。鼻病毒在鼻分泌物內(nèi)存活5～7天，鼻咽部可延長至2～3周。采用組織灌注殺病毒成分到鼻腔，消毒劑表面殺毒或碘酒的手表面消毒均可抑制鼻病毒的傳播。

典型癥狀包括流大量的鼻水、鼻腔堵塞、打噴嚏、頭痛、輕度喉嚨痛、咳嗽、有或無發(fā)燒。C群更多的導致在院內(nèi)獲得性感染，伴隨發(fā)燒、喘息、下呼吸道疾病。

鼻病毒檢測RT - PCR和核酸序列特異性擴增的檢測方法較為敏感，感染早期可以檢測到。據(jù)文獻報道，鼻病毒肺炎60%合并基礎疾病，15%合并慢性肺部疾病，發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難是最常見的癥狀，其次是咽痛、頭痛、關節(jié)痛等感冒癥狀；HRV多合并其他感染，如肺炎鏈球菌肺炎、克雷伯桿菌肺炎，支原體肺炎，病毒上可以合并腺病毒感染。影像學不是很特異，大多是彌漫的滲出改變，可伴有肺葉實變，偶有胸腔積液。

鼻病毒肺炎可以出現(xiàn)呼吸衰竭，而一旦出現(xiàn)呼吸衰竭大多需要機械通氣，住院病死率高達20%，若合并細菌感染，可以出現(xiàn)更多的膿毒性休克，延長住ICU時間和平均住院日。目前鼻病毒尚無特效藥，藥物研究方向主要集中在病毒的吸附、脫殼、核酸復制及蛋白合成等幾個過程，目前仍在研究中，相信隨著研究的深入，終將能夠開發(fā)出可大范圍應用于臨床抗人鼻病毒的預防及治療的藥物。因存在多種血清型，目前尚無良好的鼻病毒疫苗。

通過GoPubMed檢索工具對發(fā)表鼻病毒研究文獻的作者進行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)：鼻病毒發(fā)文量總體呈現(xiàn)上升趨勢，說明鼻病毒研究日益受到科研工作者的重視。發(fā)文量主要集中在歐美地區(qū)，我國鼻病毒研究與歐美差距較大，需加強鼻病毒相關領域的研究，積極參與鼻病毒研究國際合作。進一步提高我國在應對鼻病毒的防控與治療方面的水平與實力。

兩例肺炎患者均給予廣譜抗生素抗感染治療效果差，發(fā)病1月時間內(nèi)出現(xiàn)機化性肺炎，病原學檢測鼻病毒核酸檢測均陽性，診斷鼻病毒肺炎明確。

案例1患者因存在慢性肺部疾病及結(jié)構性肺病，發(fā)病后繼發(fā)院內(nèi)感染和多器官功能衰竭而死亡；

案例2患者既往無慢性肺部疾病，病理診斷及時，經(jīng)激素治療后病情恢復理想。

鼻病毒感染在我國呼吸科重視程度不高，故出現(xiàn)滲出性肺炎，經(jīng)驗性治療無效時，需要考慮鼻病毒肺炎，因無特效抗病毒藥物，故感染后恢復與患者基礎疾病、免疫狀態(tài)和有無繼發(fā)感染關系較大。