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今年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）以及心律協(xié)會(huì)（HRS）更新發(fā)布了房顫患者的管理指南。 該指南是對(duì)2014版指南的更新，本次指南更新的主要內(nèi)容是卒中預(yù)防（抗凝治療），非維生素K類口服抗凝藥（NOACs）被推薦作為華法林的首選替代藥物。 更新內(nèi)容有：房顫導(dǎo)管射頻消融；節(jié)律控制；房顫合并急性冠脈綜合征的管理；房顫?rùn)z測(cè)的新裝置以及體重管理（新增）等。 預(yù)防血栓栓塞  注：在本次更新的指南中，瓣膜性房顫（VAF）通常指房顫合并中-重度二尖瓣狹窄或植入人工（機(jī)械）心臟瓣膜；非瓣膜性房顫（NVAF）指房顫但不伴有中-重度二尖瓣狹窄或植入人工（機(jī)械）心臟瓣膜。 一 NOACs被推薦作為華法林的首選替代藥物 在房顫患者應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓栓塞時(shí)，多數(shù)NOACs的安全性比華法林更好。某些NOACs，如阿哌沙班，具有更小的出血風(fēng)險(xiǎn)，包括顱內(nèi)出血，以及更好的卒中預(yù)防效果，而利伐沙班的出血風(fēng)險(xiǎn)與華法林相當(dāng)。 隨著時(shí)間的增加，在房顫患者中使用NOACs，特別是達(dá)比加群酯和利伐沙班，與華法林相比，可能具有更少的腎臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。 在老年房顫患者服用抗凝藥治療中，使用達(dá)比加群酯比華法林具有更低的骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。 需檢測(cè)血清NOAC水平的因素包括： 1、對(duì)于急診手術(shù)患者，測(cè)定藥物濃度； 2、對(duì)于慢性腎衰或正在接受透析治療的患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物濃度積累至潛在有害濃度； 3、發(fā)現(xiàn)潛在藥物間的相互作用，從而指導(dǎo)調(diào)整藥物劑量； 4、評(píng)估藥物在嚴(yán)重肥胖患者（體質(zhì)指數(shù)＞35或體重＞120kg）的吸收； 5、評(píng)估患者的依從性。 二 中斷與橋接抗凝 1、在植入機(jī)械心臟瓣膜需停用華法林的房顫患者，推薦橋接普通肝素或低分子肝素；需根據(jù)卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)決定橋接治療。（未做更改） 2、對(duì)于非機(jī)械心臟瓣膜的房顫患者，因?yàn)槭中g(shù)操作，需要中斷華法林治療。關(guān)于橋接治療（普通肝素或低分子肝素）的決定應(yīng)該平衡停止抗凝治療期間患者卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)。 3、發(fā)生危及生命的出血或緊急情況時(shí)，推薦依達(dá)賽珠單抗逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群酯的抗凝作用。 4、發(fā)生危及生命或不可控制的出血時(shí)，可考慮andexanet alfa 用于逆轉(zhuǎn)利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用。 腦卒中預(yù)防的非藥物治療 在卒中風(fēng)險(xiǎn)增加但存在長(zhǎng)期抗凝治療禁忌癥的房顫患者，可考慮經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)。 口服抗凝藥仍然是首選，用于大多數(shù)房顫患者卒中和高卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防。但對(duì)于長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療效果不理想或較差的患者，因?yàn)橛谐鲅獌A向或?qū)λ幬锬褪苄圆?，Watchman裝置提供了一種替代治療方案。 節(jié)律控制 一 合并心力衰竭的導(dǎo)管射頻消融 在部分有癥狀的房顫合并左心射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭患者，可考慮房顫導(dǎo)管射頻消融，有助于減少死亡率及心衰住院。 有新的證據(jù)表明，在心衰患者，房顫導(dǎo)管射頻消融優(yōu)于常規(guī)藥物治療，包括減少死亡率。 特殊類型患者 一 房顫合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS） 1、全身血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高（CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為≥2分），合并ACS的房顫患者，建議進(jìn)行抗凝治療，除非出血風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)收益。 2、卒中高風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為≥2分），并接受支架置入術(shù)（藥物治療或裸金屬）治療ACS的房顫患者： （1）需要三聯(lián)或二聯(lián)抗栓治療，優(yōu)先選擇氯吡格雷可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。 （2）使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）進(jìn)行二聯(lián)治療時(shí)，調(diào)整維生素K拮抗劑劑量可以合理降低出血風(fēng)險(xiǎn)。 3、卒中高風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≧2分），并接受支架置入術(shù)（藥物洗脫或裸金屬）治療ACS的房顫患者，與三聯(lián)療法相比： （1）使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷）和日劑量減少至15 mg的利伐沙班兩聯(lián)治療，可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)。
（2）使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷）和每日兩次達(dá)比加群兩聯(lián)治療，可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)。 4.卒中高風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≧2分），并接受支架置入術(shù)（藥物洗脫或裸金屬）治療ACS的房顫患者，可使用三聯(lián)療法（口服抗凝藥、阿司匹林和P2Y12抑制劑），4～6周后可考慮向兩聯(lián)治療（口服抗凝劑和P2Y12抑制劑）過(guò)渡。 房顫?rùn)z測(cè)的新裝置（新增）  1.在心臟植入電子設(shè)備（起搏器或植入心臟復(fù)律除顫器）的患者中，記錄到心房高頻率心律失常事件的存在，積極進(jìn)一步評(píng)估和記錄臨床相關(guān)的房顫，以指導(dǎo)治療決策。 2.動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)不能確定房顫的隱源性卒中（即不明原因卒中）患者，植入心臟監(jiān)護(hù)儀（循環(huán)記錄器）是優(yōu)化無(wú)癥狀房顫?rùn)z測(cè)的合理方法。 體重管理（新增） 對(duì)于有超重和肥胖的房顫患者，建議減輕體重，改變危險(xiǎn)因素。這一部分是新增內(nèi)容，控制房顫的危險(xiǎn)因素顯示了減肥的有益效果。 |
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