|
心腎綜合征（Cardio-renal Syndrome，CRS）是指心臟和腎臟其中某一器官的急性或慢性功能異常導致另一器官的急性或慢性功能障礙的臨床綜合征[1]。近年來，心腎之間的相互影響越來越受到臨床醫(yī)生的重視，如何有效治療心腎綜合征是目前臨床面對的難題。 一、 心腎綜合征的分型 根據(jù)不同病理生理特點及病程長短可將CRS分為5型（見表1）[2]。 表1 心腎綜合征的分型 二、 心腎綜合征的發(fā)病機制[3] CRS發(fā)病機制較為復雜，目前公認的包括交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活、血流動力學障礙、貧血、炎性反應、氧化應激、分子信號通路異常、藥物影響等。 1 心力衰竭對腎功能的影響 心衰狀態(tài)下由于心臟射血量減少，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，過度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)會使心臟β受體密度和敏感度降低、心肌細胞肥大、血管內(nèi)膜增厚，左心室功能受損進而射血量降低、腎臟灌注不足，交感神經(jīng)興奮性和兒茶酚胺分泌量進一步增多，形成心、腎功能相互影響的惡性循環(huán)。低血流量狀態(tài)還可激活RAAS系統(tǒng)，腎素、血管緊張素及醛固酮持續(xù)分泌，引起水鈉潴留、血管收縮及腎小球濾過率降低，最終導致心臟、腎臟結構和功能損傷。 2 腎功能衰竭對心臟功能的影響 腎功能不全常常引起水鈉潴留，從而導致血壓升高，前負荷增加，心功能衰竭。電解質(zhì)紊亂，尤其是高鉀血癥，容易導致多種心律失常，如室顫和心臟驟停。腎功能衰竭時常伴隨酸中毒而加重右心衰。腎缺血引起腎功能不全時，炎癥反應和氧化應激可誘發(fā)心肌細胞凋亡、壞死。腎臟影響心臟功能的另一重要機制為交感神經(jīng)活性持續(xù)增高。長期交感神經(jīng)興奮引起腎血管損傷最終影響腎的濾過能力。 三、 心腎綜合征的治療 不管是CRS的哪個類型，治療難點在于同時兼顧心臟和腎臟。保護心、腎功能，預防并發(fā)癥是治療的基本原則，常用的治療方法包括藥物治療（利尿劑、血管活性藥物、神經(jīng)激素拮抗劑、促紅細胞生成素等）和非藥物治療（超濾、床旁血濾等）。每種治療方法都有特定的適用范圍，不同病理生理狀態(tài)下，選擇有所不同。 1 Ⅰ型CRS（急性CRS） （1）首先要減少或避免急性心血管事件的再發(fā)，積極治療心源性休克，維持腎灌注，早期識別急性腎損傷。 （2）急性失代償性心衰可以應用血管擴張劑、利尿劑等，以減輕心臟負荷，增加心輸出量，改善腎灌注。 （3）腎功能持續(xù)惡化者，靜脈超濾治療可減少水鈉潴留，改善心腎功能。 （4）頑固性低血壓、心源性休克的患者，可考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏或左心室輔助裝置。 （5）不推薦使用β受體阻滯劑，除非心輸出量的降低已糾正。 （6）慎用ACEI/ARB類藥物。 2 Ⅱ型CRS（慢性CRS） （1）慢性心衰的治療包括控制水、鈉的攝入，積極治療基礎病（如高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常）等，避免進一步腎損害，如使用碘對比劑、非甾體抗炎藥及其他腎毒性藥物。 （2）利尿劑雖然可有效減輕心臟負荷，緩解心衰癥狀，改善腎功能，然而利尿劑的過度使用常引起循環(huán)血量不足，神經(jīng)內(nèi)分泌激活，反而加重腎損害。因此，在使用劑時必須嚴密監(jiān)測。 （3）長期服用β受體阻滯劑可以改善射血分數(shù)，減少死亡率和再住院率。 （4）ACEI可擴張腎小球出球小動脈，降低腎小球囊內(nèi)壓，防止和延緩慢性腎臟病的進展，因此，在慢性心衰治療中發(fā)揮重要價值，應在心衰早期開始使用。 3 Ⅲ型CRS（急性腎心綜合征） （1）關鍵在于積極預防腎功能的惡化，早期識別心臟損傷。 （2）嚴格控制液體入量，注意糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，防止心律失常的發(fā)生，急性腎損傷嚴重時，應盡早行腎臟替代治療。 4 Ⅳ型CRS（慢性腎心綜合征） （1）治療目的在于減緩慢性腎臟疾病進展。治療包括飲食控制，限制鈉、鉀、蛋白攝入，控制血糖、血壓，糾正代謝性酸中毒。 （2）加強利尿（首選袢利尿劑），減輕水鈉潴留。對利尿無效時可考慮超濾治療。 （3）貧血在4型CRS患者中非常常見，其與死亡、心肌梗死、中風、急性心衰的發(fā)生相關，提示預后不良。有研究顯示，重組人紅細胞生成素可以改善心功能，抑制腎功能惡化[4]。 5 Ⅴ型CRS（繼發(fā)性心腎功能綜合征） （1）治療原發(fā)病。如糖尿病、血管炎、淀粉樣變性等會引起血管功能障礙，導致繼發(fā)性CRS，應針對原發(fā)病進行治療。 （2）心功能支持：血管舒張藥能增加心輸出量，尤其是在心臟收縮功能受損時。正性肌力藥去甲腎上腺素是較好的血管收縮劑；磷酸二酯酶抑制劑兼有收縮和舒張血管效應，且不會明顯增加心肌耗氧量；有研究顯示，多西孟坦可以改善失代償性心衰能改善心功能，達到利尿效果[5]。 （3）腎臟支持：對于持續(xù)腎功能損傷的患者，血液濾過治療可除去細胞因子有利于恢復腎功能。 此外，中醫(yī)藥治療在改善心腎功能方面有著良好的效果。王新彥等觀察了48例慢性腎功能衰竭患者使用麝香保心丸（每次2丸，每日3次，6個月為一個療程）后心、腎功能的改善情況，結果顯示，服用麝香保心丸的慢性腎功能衰竭患者胸悶氣短癥狀療效達90%，血清C反應蛋白水平下降，心血管事件減少，慢性腎功能衰竭預后改善。提示，麝香保心丸可以減少慢性腎功能衰竭的心血管并發(fā)癥，改善腎功能[6]。 點擊圖片,開始我們的循證探秘吧！ 參考文獻 [1] Ronco C，Haapio M，House AH，et al. Cardiorenal syndrome[J]. J Am Coll Cardiol，2008，52：1527-1539. [2] Ronco C，McCullough P，Anker SD, et a1．Cardio-renal syndromes:report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative[J]．Eur Heart J，2010，31: 703-711． [3] 李楊，秦勤.心腎綜合征相關機制與治療進展[J].中國循環(huán)雜志，2013，28（8）：632-634. [4] Hampl H，Hennig L，Rosenberger C，et al. Optimized heart failure therapy and complete anemia correction on left-ventricular hypertrophy in nondiabetic and diabetic patients undergoing hemodialysis[J]. Kidney Blood Press Res，2005，28（5）: 353-362. [5] Ristikankare A，P?yhi? R，Eriksson H，et al. Effects of levosimendan on renal function in patients undergoing coronary artery surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2012，26（4）: 591-595. [6] 王新彥，宋小麗.麝香保心丸對慢性腎功能衰竭患者心血管并發(fā)癥的治療研究[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（1）：38,75. |
|
|
