PJI的診斷、治療和預防---2018費城國際共識更新（貳）

何東生 2019-03-18

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Javad Parvizi，2018費城PJI國際共識大會主席，伊朗阿塞拜疆人，在那里生活到16歲。他在英國完成了醫(yī)學院教育。從醫(yī)學院畢業(yè)后，他花了四年時間進行了包括心胸外科在內的外科手術訓練。 Parvizi博士隨后前往美國，在梅奧診所度過了兩年時間，開展了軟骨和骨再生方法的研究。在獲得梅奧診所的分子生物學碩士學位后，Parvizi博士獲得了梅奧診所的整形外科住院醫(yī)師資格。他于2002年前往瑞士伯爾尼大學醫(yī)院（Inselspital），師從Ganz教授，進修年輕髖關節(jié)疾病患者的研究工作，完成他的fellowship后，他加入了Rothman骨科研究所。

他個人研究和臨床實踐感興趣的領域包括關節(jié)感染的預防和診斷，成人的關節(jié)保護以及整形外科手術后預防血栓栓塞。他發(fā)表了700多篇科學論文，并撰寫了18本相關科目的教科書，包括有關THE HIP和THE KNEE的書籍。他獲得了許多社團獎項，并獲得了國立衛(wèi)生研究院，國防部，骨科研究和教育基金會，肌肉骨骼移植基金會，關節(jié)炎基金會和其他許多機構的研究資助。

Parvizi博士在全球各地進行廣泛的講座，講授與他的專業(yè)領域相關的課件，并獲得了世界各地眾多社團的資深會員資格。他曾擔任肌肉骨骼感染協(xié)會（2013年），東方骨科協(xié)會（2018年）的主席，并擔任眾多組織和協(xié)會的董事會成員。

《費城共識》涵蓋三百多個焦點問題，個人時間精力學識有限，未按照會議章節(jié)順序系統(tǒng)編譯，過程隨機性、隨意性較大。盡量不定期更新，相信國內更權威的譯文和解讀不久將出版。

預防，宿主相關局部因素

問題1：手術部位周圍（附近或遠端）存在皮膚損傷（即癤腫，瘀傷，毛囊炎等），是否易使患者發(fā)生手術部位感染/假體周圍關節(jié)感染（SSIs / PJIs）？如果是的話，是否有必要對于擇期行全關節(jié)置換的患先行皮膚病的治療？

建議：活動性皮膚感染的存在，不管在附近或遠離手術部位，都可能會增加TJA患者發(fā)生SSIs / PJIs的風險。因此，手術應該延遲，直到這些病變得到治療和/或解決。手術切口盡可能避免濕疹、銀屑病的皮損區(qū)域。

證據(jù)水平：中等

代表投票：同意：95％，不同意：3％，棄權：2％（一致，最強共識）

問題2：牙齒衛(wèi)生條件差是否會增加手術部位感染/假體周圍關節(jié)感染

（SSI/ PJI）患病風險？如果是的話，牙齒衛(wèi)生差的患者在術前做牙科清洗，是否可以降低SSI / PJI的風險？

建議：對接受關節(jié)成形術的患者，病原體經口腔血液傳播的風險很小。但接受關節(jié)成形術患者的口腔衛(wèi)生條件差，會增加隨后的SSI / PJI風險。因此，患有口腔疾病的人在選擇性關節(jié)成形術之前，口腔疾患應該被識別和優(yōu)化。

證據(jù)級別：有限

代表投票：同意：92％，不同意：5％，棄權：3％（強烈共識）

問題3：全關節(jié)置換術前（髖關節(jié)/膝關節(jié)/肩關節(jié)/踝關節(jié)）是否應該常規(guī)實施牙科清洗？

建議：不是。雖然有部分報道患牙科疾病的患者接受關節(jié)置換術與術后假體周圍感染相關，但沒有前瞻性的對照研究支持術前牙科清洗可以減少后續(xù)假體周圍感染（PJIs）的發(fā)生率。

證據(jù)水平：共識

代表投票：同意：76％，不同意：17％，棄權：7％（強烈共識）

問題4：在整形外科手術中使用導尿管會增加后續(xù)手術部位感染/假體周圍感染（SSI / PJI）的風險嗎？

建議：使用導尿管與PJI之間是否存在直接關聯(lián)仍然存在爭議。但是，泌尿道感染（UTI）已成為PJI的危險因素之一，我們建議使用間歇性導尿術處理尿潴留（POUR），如果需使用留置導尿，建議在插入48小時內將其取出，以最大限度地降低UTI的風險。

證據(jù)水平：中等

代表投票：同意：89％，不同意：6％，棄權：5％（強烈共識）

問題5：在選擇性全關節(jié)置換術（TJA）之前是否需要進行常規(guī)尿路篩查？如果是這樣，在進行選擇性關節(jié)成形術之前應該如何治療無癥狀菌尿（ASB）？

建議：

在選擇性全關節(jié)置換術之前，不建議對無癥狀患者進行常規(guī)尿路篩查。也沒有證據(jù)表明ASB在術前治療有任何益處。

證據(jù)水平：中等

代表投票：同意：89％，不同意：9％，棄權：2％（超級多數(shù)，強烈共識）

問題6：在進行擇期關節(jié)置換術之前，應如何管理有癥狀的術前尿路感染（UTI）的患者？

建議：術前有癥狀的UTI應該得到治療/根除在選擇性全關節(jié)置換術（TJA）之前使用適當?shù)目股刂委煛?/p>

證據(jù)級別：有限

代表投票：同意：97％，不同意：2％，棄權：1％（最強共識）

問題7：術前尿路感染（UTI;有癥狀和無癥狀）增加后續(xù)手術部位感染/假體周圍關節(jié)感染的風險（SSI /PJI）？

建議：在進行手術之前，有癥狀的UTI必須用適當?shù)目股刂委煛?無癥狀菌尿（ASB），應該停止抗生素治療，因其不會增加后續(xù)SSI / PJI的風險。

證據(jù)水平：強

代表投票：同意：96％，不同意：2％，棄權：2％（最強共識）

問題8：有結腸造瘺的患者接受全關節(jié)置換手術是否會增加手術部位感染/假體周圍感染（SSI / PJI）的風險？

建議：目前文獻中沒有證據(jù)可以確定結腸造口術患者是否患SSI/PJIs的風險會增加。但是，這是我們的建議是確保患者的結腸造口無泄漏、清潔，以防止污染。

證據(jù)級別：有限

代表投票：同意：94％，不同意：4％，棄權：2％（強烈共識）

預防，局部抗菌藥物

問題1：全膝關節(jié)置換術（TKA）萬古霉素通過靜脈途徑給藥或骨內局部用藥生物利用度是否存在差異？

建議：是。全膝關節(jié)置換術，萬古霉素和其他抗生素作為預防用藥通過骨內局部給藥，組織濃度更高。目前尚不清楚這些較高濃度結果是否會導致假體關節(jié)感染（PJI）發(fā)生率減少。

證據(jù)水平：強

代表投票：同意：91％，不同意：2％，棄權：7％（強烈共識）

問題2：單獨局部使用抗生素是否可以有效治療肌肉骨骼感染？

建議：目前并沒有進一步完善的遞送機制和改進的藥代動力學支持，所以，單獨局部使用抗生素不足以治療骨科感染。局部使用抗生素治療需要與其他輔助治療方式相結合增強療效。

證據(jù)級別：有限

代表投票：同意：91％，不同意：6％，棄權：3％（強烈共識）

問題3：手術中傷口局部給予萬古霉素粉末是否會降低隨后SSI /的風險

PJI？如果是這樣，這種做法的風險是什么？

建議：不會減低風險。目前沒有關于萬古霉素粉末用于預防PJIs的高質量研究。大量的回顧性脊柱文獻表明，萬古霉素粉末可降低手術部位感染的發(fā)生率。然而，唯一的隨機對照試驗表明使不使用萬古霉素粉末對手術部位感染的發(fā)生是沒有影響的。

證據(jù)級別：有限

代表投票：同意：90％，不同意：6％，棄權：4％（強烈共識）

問題4：使用可降解的抗生素載體（硫酸鈣/磷酸鹽）是否有治療SSI / PJI的作用？

建議：使用抗生素載體，特別是硫酸鈣鹽（CaS）和磷酸鈣（CaP）的可降解材料，在肌肉骨骼部位局部遞送抗菌藥物治療感染，特別是SSI和PJI，尚未被證實有任何有益影響。

證據(jù)水平：共識

代表投票：同意：80％，不同意：13％，棄權：7％（強烈共識）

問題5：可以將新鮮冷凍同種異體移植物用作抗生素載體在翻修關節(jié)置換術使用嗎？

建議：新的證據(jù)表明，預防PJI,專門處理的抗生素浸漬過的同種異體骨比新鮮冷凍同種異體移植物與抗生素混合使用更有效。

證據(jù)級別：有限

代表投票：同意：63％，不同意：14％，棄權：23％（弱共識）

預防，血液保護

問題1：同種異體輸血是否會增加手術部位感染/假體周圍感染的風險（SSI/PJI）？

建議：是。同種異體輸血會使SSI / PJI風險增加。

證據(jù)水平：強

代表投票：同意：94％，不同意：3％，棄權：3％（強烈共識）

問題2：通過再次置入假體來治療假體周圍感染（PJI）的患者術中或術后能否使用血液回收？

建議：未知。有關該主題的有限公布數(shù)據(jù)表明即術中或術后使用血液回收

可能是有益的，但也存在細菌傳播的潛在風險。需要進一步的研究來評估風險和這個策略的好處。

證據(jù)水平：共識

代表投票：同意：92％，不同意：4％，棄權：4％（強烈共識）

問題3：術前是否需要停用抗血小板藥物，以降低后續(xù)手術部位的風險感染/假體周圍感染（SSI / PJI）？

建議：術前不應禁止阿司匹林。沒有證據(jù)表明，停用阿司匹林對于SSI / PJI有影響；雖然未經證實，理論上來說，繼續(xù)服用阿司匹林的獲益超過停用，因為心臟病和中風的風險大于SSI / PJI。氯吡格雷應在術前至少停用5天，以降低隨后SSI / PJI的風險。

證據(jù)級別：有限

代表投票：同意：90％，不同意：6％，棄權：4％（強烈共識）

問題4：對于關節(jié)感染患者，使用促紅細胞生成素，血液素或其他藥物是否有作用？

建議：是。在感染翻修術前使用促紅細胞生成素術，可使術前血紅蛋白水平升高并且降低同種異體輸血率，為根除感染創(chuàng)造條件。

證據(jù)水平：中等

代表投票：同意：82％，不同意：9％，棄權：9％（強烈共識）

問題5：初次的全關節(jié)置換術（TJA）使用氨甲環(huán)酸（TXA）是否可以減少失血和同種異體輸血？

建議：是。初次TJA期間，靜脈注射（IV），局部給藥和/或口服給藥TXA是減少失血和異體輸血的有效策略。

證據(jù)水平：強

代表投票：同意：98％，不同意：1％，棄權：1％（最強共識）

問題6：翻修全關節(jié)置換術（TJA）期間，氨甲環(huán)酸（TXA）的使用是否減少失血和同種異體輸血？

建議：是。翻修TJA期間TXA的應用可以減少失血和同種異體輸血。

證據(jù)水平：中等

代表投票：同意：97％，不同意：0％，棄權：3％（一致，最強共識）

問題7：使用氨甲環(huán)酸（TXA）會減少手術部位感染/假體周圍關節(jié)感染的發(fā)生率（SSI / PJI）遵循整形手術？

建議：通過降低術后貧血的發(fā)生和減少限制同種異體血液的輸入，TXA的施用可以潛在降低完全關節(jié)置換術（TJA）后SSI和/或PJI的發(fā)病率。

證據(jù)級別：有限

代表投票：同意：89％，不同意：5％，棄權：6％（強烈共識）

髖/膝關節(jié)專題，治療，抗菌藥

問題1：（a）關節(jié)切除術后進行抗生素治療的最佳給藥時間是多久？（b）關節(jié)切除術后抗生素治療的最佳給藥方式是什么？

建議：抗菌治療應該基于微生物的敏感性特征，患者耐受性，和藥物副作用個性化治療。沒有確鑿的證據(jù)支持關節(jié)切除術后抗生素治療應用的確切時間。我們建議治療2-6周。靜脈注射，口服抗生素或其組合都是關節(jié)切除術后可以接受的治療方案，如果單獨口服使用，藥劑需具有足夠的生物利用度并且可以在感染部位達到濃度以根除感染微生物。

證據(jù)水平：中等

代表投票：同意：87％，不同意：9％，棄權：4％（超級多數(shù)，強烈共識）

問題2：重新植入假體后延長口服抗生素預防措施能降低未來感染的風險嗎？如果是這樣，應該使用什么類型的抗生素以及使用長久？

建議：有可能。有新的證據(jù)表明口服使用3個月的針對原始感染生物抗生素減少了再植入后假體周圍繼發(fā)早期感染失敗的風險。

證據(jù)水平：中等

代表投票：同意：76％，不同意：18％，棄權：6％（超級多數(shù)，強烈共識）

問題3：作為2階段置換的一部分，關節(jié)切除術后何時是改變抗生素靜脈注射為口服的最佳時間（IV）？

建議：有證據(jù)支持2期關節(jié)置換術治療PJIs的切除術后，初始靜脈內抗生素期至少5至7天，可以更改為具有病原體特異性，高度生物利用的口服抗生素治療。

證據(jù)級別：有限

代表投票：同意：83％，不同意：14％，棄權：3％（超級多數(shù)，強烈共識）

問題4：實施切除關節(jié)術治療慢性假體周圍關節(jié)感染（PJIs），短期（2周或更短）抗生素治療是否合適？

建議：是。經過積極廣泛的清創(chuàng)和插入抗生素骨水泥間隔物或珠鏈，不到2周的全身抗生素短期治療可以考慮。一些研究顯示，短抗生素治療期相對于更長時間抗生素治療，根除感染率更有有希望。