Javad Parvizi 醫(yī)學(xué)博士訪談錄

Parvizi 醫(yī)生，假體周圍感染(PJI)是假體手術(shù)最可怕、醫(yī)療費(fèi)用最高的并發(fā)癥，它是否有呈上升趨勢(shì)?

這個(gè)問題很難回答，因?yàn)镻JI發(fā)病率需要利用各國登記中心數(shù)據(jù)庫進(jìn)行推測，而后者有低估發(fā)病率的趨勢(shì)。此外，在大多數(shù)已發(fā)表的文獻(xiàn)中，都未分開報(bào)告急性和慢性PJI發(fā)病率。甚至，這些研究都沒有討論P(yáng)JI使用的確診標(biāo)準(zhǔn)。因此，幾乎不可能計(jì)算PJI的“真實(shí)”發(fā)病率。盡管如此，登記中心發(fā)布的數(shù)據(jù)似乎都在提示PJI發(fā)病率在上升。(見表1和2)

PJI 診斷很復(fù)雜，您是如何將其與過敏或無菌性松動(dòng)鑒別 ? 

PJI的診斷有時(shí)極具挑戰(zhàn)性，因?yàn)槠渑R床表現(xiàn)在不同患者中會(huì)有很大不同。首先應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，準(zhǔn)確了解癥狀發(fā)作時(shí)間，然后進(jìn)行全面體格檢查，再行髖或膝關(guān)節(jié)拍片，排除其他非感染性病因。在區(qū)分無菌性松動(dòng)和 PJI方面，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)情況下MSIS 標(biāo)準(zhǔn)都非?？煽?。實(shí)驗(yàn)室檢查通常都先測ESR、CRP水平，如果有一項(xiàng)或兩項(xiàng)均升高，通常隨后會(huì)對(duì)感染關(guān)節(jié)抽取關(guān)節(jié)液。關(guān)節(jié)液會(huì)檢測細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類計(jì)數(shù)并進(jìn)行微生物培養(yǎng)。除了“常規(guī)”的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目外，最近我們還采用了血清和關(guān)節(jié)液生物標(biāo)記，例如白細(xì)胞酯酶、D-二聚體、α-防衛(wèi)素、下一代測序(NGS)。這些生物標(biāo)記不僅提高PJI診斷準(zhǔn)確性，而且還能識(shí)別出致病微生物，而這些微生物有時(shí)是很難確定的。

通過這些檢測手段，通常我們很容易區(qū)分PJI和無菌性松動(dòng)，但是，真正的金屬過敏如何正確診斷仍然是關(guān)節(jié)置換外科醫(yī)生爭論的焦點(diǎn)。困難在于缺乏專門用于確診金屬過敏的檢測方法。例如，在用于診斷“金屬過敏”的皮膚斑貼試驗(yàn)中，有高達(dá)20%的普通患者結(jié)果會(huì)呈陽性。丹麥最近一項(xiàng)研究得出的結(jié)論是，植入前存在金屬過敏的患者，相比皮膚斑貼試驗(yàn)呈陰性的患者，并沒有出現(xiàn)更高的并發(fā)癥發(fā)病率或翻修率(Munch 等，Acta Orthop, 86(3), 2015)。從這一點(diǎn)來看，“真正”的金屬超敏反應(yīng)仍然是一個(gè)診斷盲點(diǎn)。

我很高興的是分子技術(shù)的出現(xiàn)，或許在未來會(huì)輔助我們?cè)\斷PJI。隨著基因測序成本銳降，下一代測序(NGS)技術(shù)也已投入臨床使用。我們已經(jīng)獲得令人鼓舞的數(shù)據(jù)：對(duì)于超過90%的微生物培養(yǎng)呈陰性的PJI，NGS都能識(shí)別出感染微生物。我真的認(rèn)為這是骨科領(lǐng)域的一個(gè)巨大突破。

在PJI預(yù)防方面有哪些熱點(diǎn)話題？Rothman骨科中心采用的是什么樣的感染預(yù)防方案？

世界衛(wèi)生組織(WHO)剛剛發(fā)布了手術(shù)部位感染(SSI)預(yù)防建議。美國疾病控制和預(yù)防中心(CDC)也在過去三年中修訂了他們的SSI預(yù)防指南。最新版CDC 指南如果到現(xiàn)在還沒有發(fā)布，那么不久將會(huì)發(fā)布。該指南已經(jīng)探討了很多重要的SSI預(yù)防策略，CDC指南將討論包括圍術(shù)期抗生素使用、正常體溫、嚴(yán)格血糖控制在內(nèi)的眾多問題，并提出了非常有用的指導(dǎo)性建議。然而，CDC 和 WHO 指南在SSI和PJI患者易感因素方面并沒有表態(tài)。例如，吸煙、飲酒、肥胖及其他因素的影響，在這些指南中都沒有探討，因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)證據(jù)。

在缺乏明確指導(dǎo)原則的情況下，我們?cè)赗othman骨科中心采用了很多能盡可能降低SSI風(fēng)險(xiǎn)的方案。最重要的方案包括：要求病人在術(shù)前2天淋浴或整個(gè)身體清洗時(shí)用洗必泰擦拭；嚴(yán)格控制血糖(HbA1C< 8%，空腹血糖<200)；避免對(duì)營養(yǎng)不良的患者進(jìn)行翻修手術(shù)；使用一代頭孢并按體重計(jì)算劑量；使用氨甲環(huán)酸；切口用稀碘伏溶液沖洗；使用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓栓塞；使用含銀封閉性敷料覆蓋切口。所有這些方案均依據(jù)Rothman骨科中心及其他學(xué)術(shù)中心開展研究的結(jié)果制定。在缺乏證據(jù)的情況下，我們嘗試通過實(shí)施研究來解決這些問題。例如，我們目前正在開展一項(xiàng)隨機(jī)研究，評(píng)估重度吸煙對(duì)SSI 發(fā)病率的影響。

登記研究顯示不同材料的感染發(fā)生率存在差異。您也有類似的發(fā)現(xiàn)嗎?

關(guān)于關(guān)節(jié)界面對(duì)PJI 和SSI發(fā)病率的影響，我們一直都有濃厚的興趣?；赗othman骨科中心幾年前做的一項(xiàng)初步分析，我們發(fā)現(xiàn)，使用金屬-金屬(MoM)關(guān)節(jié)界面的患者PJI發(fā)病率明顯更高，這一點(diǎn)在醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中也有反映。這項(xiàng)初步分析還有一個(gè)有趣的發(fā)現(xiàn)，即，使用陶瓷股骨頭和／或內(nèi)襯與較低的PJI發(fā)病率相關(guān)。我們初步判斷是，因?yàn)樘沾捎糜诟贻p的患者，該結(jié)果可能反映出的是人口學(xué)差異。隨后的多變量分析表明，關(guān)節(jié)界面會(huì)影響PJI發(fā)病率，與人口學(xué)特征無關(guān)。有很多研究和后來的報(bào)告與我們的發(fā)現(xiàn)一致。陶瓷由于一些原因具有較低的PJI發(fā)病率。盡管針對(duì)該結(jié)果可以做出大量推測性解釋，但仍需進(jìn)一步的研究來探討陶瓷PJI發(fā)病率較低的機(jī)理。

您是如何治療PJI 感染患者的?

PJI 治療技術(shù)在不斷發(fā)展。什么情況下沖洗、清創(chuàng)并保留假體(或稱為DAIR)才有價(jià)值，還沒有明確的指征。DAIR 的指征和技術(shù)也在持續(xù)發(fā)展中。在美國會(huì)更多采用一期關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療急性和慢性PJI?，F(xiàn)有兩項(xiàng)全球、隨機(jī)、前瞻性研究試圖確定一期關(guān)節(jié)翻修術(shù)的指征以及其相比二期翻修術(shù)的療效。已經(jīng)清楚的是，PJI 外科手術(shù)的成功很大程度上取決于手術(shù)去除生物負(fù)載的有效性以及宿主的免疫狀態(tài)。致病微生物的抵抗性也會(huì)對(duì)外科手術(shù)的成功起到一定影響。未來我認(rèn)為我們會(huì)更關(guān)注免疫系統(tǒng)增強(qiáng)策略，類似于當(dāng)前的腫瘤治療方法，減少對(duì)抗生素的依賴。PJI 患者的未來也隨之改觀。未來也會(huì)有新產(chǎn)品和抗生素問世，這有助于縮短患者抗生素治療時(shí)間。

現(xiàn)有的占位器能否滿足當(dāng)前的需求?

現(xiàn)有占位器存在很多問題。這些占位器或者預(yù)先制造，需要訂購；或者需要醫(yī)生使用模具在手術(shù)室內(nèi)自行制作。一些醫(yī)生使用滅菌的取出部件，甚或是新的部件用松散的骨水泥固定在骨內(nèi)。所有現(xiàn)用占位器都存在這樣或那樣的問題?；蛘哔M(fèi)用昂貴、或者抗生素含量不足(若預(yù)先制造)、或者長度與偏心距不當(dāng)(導(dǎo)致脫位)、或者制作復(fù)雜，或者不能用于副韌帶缺失或骨質(zhì)損失嚴(yán)重的患者等等。我們現(xiàn)在急切希望引入能解決這些問題、且在大多數(shù)情況下都可使用的占位器。

您在計(jì)劃召開第二次共識(shí)會(huì)議嗎?

第一次PJI 共識(shí)會(huì)議在2013年舉行，吸引了52個(gè)國家超過400名參會(huì)者。會(huì)議期間討論了200多個(gè)問題或議題，會(huì)議論文集也被譯成了18種語言。超過150個(gè)協(xié)會(huì)派代表參會(huì)。目前其會(huì)議論文集被譽(yù)為PJI 的“圣經(jīng)”。我們計(jì)劃在2018年7月25-27日召開下一次共識(shí)會(huì)議。下一次共識(shí)會(huì)議將會(huì)有很多亮點(diǎn)。首先，我們計(jì)劃納入所有骨科亞專業(yè)。與脊柱、肩肘感染、創(chuàng)傷、足踝、運(yùn)動(dòng)、腫瘤等治療有關(guān)的問題都將在會(huì)上討論。鑒于涉及面更廣泛，將會(huì)有來自155個(gè)國家的700名代表出席下次會(huì)議。此外，類似于第一次共識(shí)會(huì)議，我們將審閱并評(píng)估每一篇已發(fā)表的骨科感染主題方面的文章。針對(duì)不同問題的建議或回答，將按證據(jù)等級(jí)分類。最后，我們只計(jì)劃邀請(qǐng)骨科感染領(lǐng)域有文獻(xiàn)或有經(jīng)驗(yàn)公認(rèn)的專家。預(yù)計(jì)所有與骨科感染有關(guān)的問題都將被討論。我們已經(jīng)開始籌劃和部署，受邀代表名單也已確定。目前已經(jīng)確定了會(huì)議期間第一輪討論的問題。我個(gè)人很期待下一次共識(shí)會(huì)議以及匯編而成的會(huì)議論文集。

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