為何《傷寒論》中不用黃芪？
杏林迷悟年 2015-03-30

正如題目中所說(shuō)，我一直有這樣的疑問(wèn)，在學(xué)習(xí)《金匱要略》中看到了一些使用黃芪的方劑，例如防己黃芪湯，黃芪桂枝五物湯，甚至后世王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯中（使用黃芪的量是其他藥加起來(lái)的6、7倍）。今天仔細(xì)的查詢了一下，發(fā)現(xiàn)岳美中前輩已經(jīng)有蠻多相關(guān)的描述：
岳美中論黃芪
黃芪是當(dāng)今應(yīng)用最廣泛的一種補(bǔ)藥，因?yàn)樗鼞?yīng)用最廣泛，所以有的人在臨床上應(yīng)用得漫無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，超出了它的應(yīng)用范圍，不能發(fā)揮黃芪本來(lái)的長(zhǎng)處?，F(xiàn)在我根據(jù)古代翔實(shí)可信的文獻(xiàn)記載，結(jié)合臨床實(shí)踐，歸納其適應(yīng)癥，非敢云必當(dāng)，不過(guò)是啟其端緒，愿與大家共同商討，因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)術(shù)蘊(yùn)藏實(shí)多，極待發(fā)掘，提出黃芪的應(yīng)用問(wèn)題供參考。
黃芪的應(yīng)用：
治療慢性衰弱癥：在張仲景《傷寒論》中從沒(méi)有用過(guò)黃芪，這一個(gè)問(wèn)題，已很久沒(méi)有得到解決。要說(shuō)仲景不用黃芪？何以《金匱要略》中凡七見(jiàn)，而在《傷寒論》雖屬三陰癥，亦絕對(duì)不用？這必有它的理由，后來(lái)讀鄒澍的《本經(jīng)疏證》，謂《傷寒論》絕不用黃芪，假如汗出亡陽(yáng)，一用黃芪，也是“閉門(mén)逐賊”。所謂“閉門(mén)逐賊，是以實(shí)表說(shuō)黃芪，亦未能詳盡其理。自后反復(fù)研究《傷寒論》、《金匱要略》，發(fā)現(xiàn)仲景在《傷寒論》則絕不用黃芪，在《金匱要略》則罕用四逆，《金匱要略》治虛寒證，除《嘔吐噦下利病篇》治急遽性嘔吐及下利病兩用四逆湯外，則概不使用。是因?yàn)辄S芪必須多服久服，才能有效，不像附子干姜，才下咽則其效立顯呢？到現(xiàn)在還未敢妄下斷語(yǔ)?？墒蔷椭倬暗挠盟広呄蛏峡?，可以肯定說(shuō)，黃芪對(duì)于急性衰弱病，絕無(wú)像附子那種救亡于頃刻剽悍捷疾的力量，而對(duì)衰弱性病則有它一定的療效。
治衰弱性肌表?。骸督饏T要略》中用黃芪的七方，除黃芪建中湯治里虛外，其余六方，如黃芪桂枝五物湯、防己黃芪湯，防己茯苓湯，烏頭湯，黃芪芍藥桂枝苦酒湯、桂枝加黃芪湯等，皆治肌表水濕之證，且黃芪建中湯主治“虛勞里急諸不足”，而“虛勞里急”，小建中湯也有主治之文，則黃芪是主治“諸不足者”，頗為明顯。又仲景治虛勞方首推薯蕷丸，而方中并無(wú)黃芪，足證黃芪非專治里虛之品。日人吉益東洞《藥征》謂：“黃芪，主治肌表之水也”，可以說(shuō)他看到了仲景用黃芪的訣竅，但專謂主治肌表之水，我認(rèn)為尚有一間未達(dá)。就《金匱要略》用黃芪論之，黃芪五物湯所治之“血痹”，不一定有水；黃芪建中湯所治之“諸不足”，也不一定有水，而桂枝加黃芪湯所治之黃疸，更不一定有水?？墒沁@三個(gè)方雖不必治水，確系治肌表之不足者。再以黃芪治自汗盜汗證之，它能治自汗盜汗是治表虛，絕非治水。鄒澍解釋說(shuō)，防己茯苓湯中用黃芪“以是知黃芪非止汗者，特能引營(yíng)衛(wèi)中氣，營(yíng)衛(wèi)中氣行，邪氣遂無(wú)以干，則汗自止耳”。蓋黃芪治肌表衰弱，是從仲景用黃芪諸方歸納出來(lái)的。肌表組織之能力恢復(fù)，則停水自去，汗出止，水去汗止，是其結(jié)果，并非其因，東洞謂主治肌表之水，乃倒果為因，未能說(shuō)明黃芪真實(shí)功用。觀《神農(nóng)本草經(jīng)》黃芪主治大風(fēng)，《金匱·血痹篇》黃芪五物湯主治外癥身體不仁如風(fēng)痹狀。結(jié)合中醫(yī)之言風(fēng)，及風(fēng)痹之用黃芪，實(shí)開(kāi)后人以黃芪治癱瘓之成法。《千金翼方·中風(fēng)篇》之大八風(fēng)湯，主治毒風(fēng)頑痹，手足不遂，身體偏枯，半身不遂不仁；又三黃湯主治中風(fēng)手足拘攣，百節(jié)疼痛，又黃芪酒主治偏枯，黃芪酒主治八風(fēng)十二痹，皆是黃芪治癱瘓之明證。黃芪之于神經(jīng)系統(tǒng)疾患之癱瘓麻木、肌肉消削等確有效，且大癥必須從數(shù)錢(qián)至數(shù)兩，為一日量，持久服之，其效乃顯。
治中氣下陷

：中氣二字始見(jiàn)于《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》及《靈樞·口問(wèn)篇》，《營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈，并咽，而布胸中”，腹腸為脾胃所司，苦泄與鳴，中氣下陷，亦即脾胃之下陷。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明篇》曰：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以主，故不用焉。”是水谷之氣生于脾，可稱脾氣，亦即中氣。常見(jiàn)人因饑飽勞逸過(guò)度，以致發(fā)生體倦盜汗，言語(yǔ)無(wú)力，食少無(wú)味，微熱心煩，脈虛大等癥。其原因多系脾胃內(nèi)傷，谷氣不勝，中氣虛餒，體力為之不足。后人解谷氣為五谷之精氣，通會(huì)于肌腠之元真，脾胃之所主。李東垣作《脾胃論》，以治當(dāng)時(shí)現(xiàn)實(shí)常見(jiàn)病癥，甚有功于世。其中創(chuàng)制之補(bǔ)中益氣湯，能補(bǔ)中氣，亦即是能補(bǔ)脾胃之氣，通會(huì)肌腠之元真，以之治饑飽勞役，脾陽(yáng)下陷，氣怯神疲之疾患及瘧久脾虛，清氣不升，寒熱不止者，每有顯效。但補(bǔ)中益氣湯之補(bǔ)脾胃的虛餒，乃方中參術(shù)的職事，黃芪是負(fù)鼓蕩谷氣以充肌表力量之職責(zé)者，東垣謂內(nèi)傷者，上焦陽(yáng)氣下陷為虛熱，非黃芪不可。然則補(bǔ)中益氣湯之應(yīng)用黃芪，仍未出仲景用黃芪之范疇，不過(guò)在視于方劑的組織法度與配伍品味如何，而隨時(shí)發(fā)揮其振起肌表衰弱的能力罷了。有的人提出治虛損膀胱有熱尿血不止者，于蒲黃丸中，用黃芪固下焦之衛(wèi)，認(rèn)為這樣地黃麥冬始得合而奏清熱之功，并借其升陽(yáng)以達(dá)表，而水府之熱，遂以投清熱而除，這是善于組織與配伍的，后人于補(bǔ)中益氣湯中加知母、黃柏，以治清陽(yáng)下陷之尿血；加赤石脂，以治氣虛之慢性脫肛，加龍骨、牡蠣、茜草，海螵蛸，以治脾氣下陷之帶濁癥，都有效驗(yàn)。中氣下陷的患者，常有小腹重墜感，在勞作時(shí)更顯，且同時(shí)表現(xiàn)呼吸短促，這時(shí)投以補(bǔ)中益氣湯或張錫純之升陷湯（是根據(jù)東垣補(bǔ)中益氣湯所制出的，方為黃芪、升麻、柴胡、桔梗、山萸肉、黨參等）頗有捷效。
治癰疽久敗瘡：《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“黃芪，味甘微溫，主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)，癩疾，五痔，鼠瘺?！睆垑垲U曰：“黃芪為固表主藥，甘溫之性，專走肌肉皮膚……張隱庵謂癰疽日久，正氣衰微，故為久敗……潰久元虛，或虛寒之體，可以四君，六君、保元，歸脾等方，隨宜擇用?！贝送猓兄^黃芪用于腎炎，可以消除尿蛋白，用于消渴癥（糖尿?。烧{(diào)節(jié)新陳代謝。
黃芪的禁忌：陰虛身熱者勿用。表實(shí)有熱，積滯痞滿者忌。上焦熱甚，下焦虛寒，及病人多怒，肝氣不和，痘疹血分熱甚者，均忌。朱丹溪說(shuō)：“黃芪補(bǔ)元?dú)?，肥自而多汗者為宜，若面黑形?shí)而瘦者服之，令人胸滿，宜以三拗湯瀉之”。胸滿用陳皮亦可解，在黃芪方劑中佐以陳皮，可免脹滿之弊。
對(duì)于黃芪會(huì)造成表實(shí)的問(wèn)題，胡希恕以及其他前輩都多有描述。個(gè)人理解，經(jīng)過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證的，應(yīng)該是對(duì)應(yīng)皮膚營(yíng)養(yǎng)劑的《金匱要略》中的諸方劑，《醫(yī)林改錯(cuò)》中的補(bǔ)陽(yáng)還五湯；對(duì)應(yīng)提升中氣的補(bǔ)中益氣湯和升陷湯；對(duì)應(yīng)癰疽久敗瘡的張錫純的內(nèi)托生肌散；而對(duì)于慢性衰弱病的治療，我自己還沒(méi)有找到相應(yīng)的提法....，需要繼續(xù)研究看看。
不過(guò)，可以肯定的是絕不能固執(zhí)的以為黃芪（包括當(dāng)歸、人參、地黃）為補(bǔ)藥，鄭欽安在《醫(yī)法圓通.卷四》中專門(mén)有一篇《客問(wèn)參芪歸地辯論》討論這點(diǎn)，主要的觀點(diǎn)如下：仲景傷寒論中一百一十三方皆為補(bǔ)藥，因其所主之方，所垂之法，所用之藥，專意在祛邪以扶正，不聞邪去之后另有補(bǔ)藥。病無(wú)論乎男女老幼，藥無(wú)論乎平常奇異，價(jià)貴價(jià)廉，只求先生認(rèn)得陰陽(yáng)，用得恰當(dāng)，則盡善矣，何必多求？