醫(yī)學(xué)上的cut-off 值，為分界值、臨界值或截?cái)嘀档囊馑?，是?yáng)性判斷值或者疾病的“閾值”，現(xiàn)已從非量值概念擴(kuò)展到量值概念。cut-off 值的設(shè)立方式有多種，合理準(zhǔn)確設(shè)立cut-off 值尤為重要。不同的檢測(cè)程序cut-off 值不同，有時(shí)同一廠商不同批號(hào)的試劑cut-off值也會(huì)有差異，所以實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)廠商的cut-off 值進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)，筆者建議實(shí)驗(yàn)室盡量在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)使用同一批號(hào)的試劑。在選擇cut-off 值和報(bào)告檢測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)該考慮敏感性、特異性或預(yù)測(cè)值哪個(gè)更重要。cut-off 是一個(gè)單詞而不是短語(yǔ)不能寫(xiě)成cut off，目前仍有許多著作或期刊將cut-off 值寫(xiě)成了cutoff 值或cut off 值。

醫(yī)學(xué)上的cut-off 值，為分界值、臨界值或截?cái)嘀档囊馑?。起初它僅限于非量值概念，是用于判斷酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA) 定性檢驗(yàn)結(jié)果的。近年來(lái)，又有部分定量的免疫檢驗(yàn)項(xiàng)目如感染免疫、腫瘤免疫等引入了cut-off 值概念，它們所表述的cut-off 值是被檢分析物的量值，多應(yīng)用于那些正常狀況下人體不含的一些檢測(cè)成分，比如腫瘤標(biāo)志物系列里的一些免疫檢驗(yàn)項(xiàng)目，它們都會(huì)被廠商或?qū)嶒?yàn)室賦予某個(gè)值，超出此值就屬異常，所以也就有人又稱(chēng)cut-off 值為“閾值”，cut-off 值設(shè)置的高，則陽(yáng)性率低特異性高；相反cut -off 值設(shè)置的低，則陽(yáng)性率高特異性低，例如：CAl9-9 用在診斷結(jié)腸癌病人時(shí)，如果其cut-off 值取37 Ｕ /mL，診斷陽(yáng)性率為24%，如果其cut -off 值取25 Ｕ /mL，診斷陽(yáng)性率為37%，如果其cut-off 值取15Ｕ /mL，診斷陽(yáng)性率為49%，可見(jiàn)，如果cut-off 值設(shè)立的高，則陽(yáng)性率低、特異性高、假陽(yáng)性率低；相反如果cut-off 值設(shè)立的低，則陽(yáng)性率高、特異性低、假陽(yáng)性率高。針對(duì)ELISA 定性試驗(yàn)操作結(jié)果的判讀，1997 年出版的《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第二版）》曾明確提出，目前無(wú)統(tǒng)一的方法，常用的有：（1 ）以P/ N ≥2. 1 ，即以待測(cè)血清吸光度復(fù)管均值/ 陰性對(duì)照吸光度均值≥ 2.1 為陽(yáng)性；（2）以大于陰性對(duì)照吸光度平均值加影響因素0.05 為陽(yáng)性；（3）以大于陰性對(duì)照的吸光度2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差、4 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差等為陽(yáng)性。2006 年出版的《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第三版）》針對(duì)ELISA 定性試驗(yàn)操作結(jié)果的判定明確指出參比陰、陽(yáng)性對(duì)照（或稱(chēng)陰、陽(yáng)性質(zhì)控品）的吸光度，以P/ N 比值或S/ CO 比值報(bào)告。P/N 比值：P 為待測(cè)樣本吸光度- 空白對(duì)照吸光度，N為陰性對(duì)照吸光度- 空白對(duì)照吸光度，一般以P/N ≥ 2.1 為陽(yáng)性；S/CO 比值：S 為待測(cè)樣本吸光度，CO 為cut-off 值，常以陰性對(duì)照吸光度平均值×2.1 代表CO 值，一般以S/CO ≥ 1.0 為陽(yáng)性，競(jìng)爭(zhēng)法以S/CO<1.0 為陽(yáng)性。

一般情況下，ELISA 定性試驗(yàn)cut-off 值的設(shè)立常用以下幾種方式：（1）使用陰性血清測(cè)定結(jié)果均值的2 或3 倍作為陽(yáng)性判斷值：取一定數(shù)量（通常較少）的陰性血清樣本，使用已建立的酶免疫測(cè)定方法或試劑盒測(cè)定，如果上述陰性血清樣本的吸光度均值為0.05，則該次測(cè)定的陽(yáng)性判斷值為0.10 或0.15。例如當(dāng)前實(shí)驗(yàn)室使用的試劑盒結(jié)果的判定多以P/N 或S/N ≥ 2.1 判定為陽(yáng)性，其依據(jù)即是以陰性參考血清的2 倍作為陽(yáng)性判定值。這種cut-off 值設(shè)定方法，可以較好地避免假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)，但假陰性可能比例較高。總的來(lái)說(shuō)，這是一種非常粗糙的cut-off 值設(shè)定方法。（2）首先測(cè)定大量（數(shù)千）正常人血清樣本，然后將所得到的吸光度均值加上2 或3 個(gè)SD 作為陽(yáng)性判斷值。當(dāng)正常人血清樣本數(shù)量足夠大時(shí)，使用特定的酶免疫測(cè)定方法測(cè)得的吸光度值將呈正態(tài)分布，在具有95.3％ ( 單側(cè)) 的可信度的情況下，可以將從正常人血清測(cè)得的吸光度均值+2SD 作為陽(yáng)性判斷值；如要求99.5％ ( 單側(cè)) 的可信度，則以吸光度均值+3SD 作為陽(yáng)性判斷值。與第一種方法相比，這種cut-off 值設(shè)定方法更為科學(xué)一些，建立在統(tǒng)計(jì)學(xué)的精確計(jì)算的基礎(chǔ)上，但由于這種方法僅考慮陰性人群其將整個(gè)“灰區(qū)”幾乎都?xì)w為陰性，故而難以確定“灰區(qū)”，也有可能會(huì)出現(xiàn)較多的假陰性。（3）在測(cè)定大量正常人血清樣本的同時(shí)，測(cè)定大量陽(yáng)性血清樣本，如測(cè)定值為正態(tài)分布，則根據(jù)u 檢驗(yàn)的特點(diǎn)，以單側(cè)99.5% 的可信限先分別確定陰性和陽(yáng)性的cut-off 值；如為非正態(tài)分布，則百分位數(shù)法單側(cè)95.3％或99.5％來(lái)確定cut-off 值。陰性和陽(yáng)性人群的cut-off 值確定后，根據(jù)“灰區(qū)”的大小，綜合平衡考慮假陽(yáng)性和假陰性率的情況下確定cut-off 值。這種cut-off 值確定方法，較之單純從陰性人群考慮相對(duì)全面一些，并且對(duì)測(cè)定的“灰區(qū)”有一個(gè)估計(jì)，不會(huì)出現(xiàn)將“灰區(qū)”全部納入陰性的情況。（4）在測(cè)定大量正常人和大量陽(yáng)性血清樣本的同時(shí)，測(cè)定轉(zhuǎn)化型血清（從陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性過(guò)程中的系列血清）樣本，取假陽(yáng)性和假陰性發(fā)生率最低，且能區(qū)別抗原轉(zhuǎn)化至抗體出現(xiàn)點(diǎn)的吸光度值作為陽(yáng)性判斷值：該方法與上述“方法 3 ”的區(qū)別是增加了轉(zhuǎn)化型血清樣本的測(cè)定，使得陽(yáng)性判斷值的確定能最佳地將陽(yáng)性與陰性樣本區(qū)別開(kāi)來(lái)。這種cut-off 值確定方法應(yīng)該說(shuō)是目前最佳的模式，但由于轉(zhuǎn)化型血清樣本非常昂貴且難以得到，因此應(yīng)用起來(lái)有一定難度。（5）陽(yáng)性對(duì)照吸光度值× 系數(shù)＋陰性對(duì)照吸光度值。目前大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室還是采用第一種方法，雖然很粗糙，但是卻很實(shí)際。在第二種和第三種方法中，試劑盒打開(kāi)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)（在有效期內(nèi)），陽(yáng)性對(duì)照或cut-off 校正物的吸光度值都有下降的現(xiàn)象，這究竟是包被抗體含量下降、是酶結(jié)合物中酶的活性下降、還是陽(yáng)性對(duì)照物或cut-off 校正物分解引起的，如果是cut-off 校正物分解引起的，我們?nèi)砸?/span>cut-off 校正物吸光度值作為cut-off 值，這會(huì)多了許多假陽(yáng)性，如果以開(kāi)蓋時(shí)的cut-off 校正物平均吸光度值作為cut-off 值，若伴有酶及抗體的活性降低，那后期做的結(jié)果會(huì)有假陰性，一般一盒試劑用不了幾天的，即使存放的時(shí)間長(zhǎng)影響也不會(huì)太大，因?yàn)槊负惋@色劑都是足量過(guò)剩的不會(huì)因?yàn)樾r(jià)稍降而影響顯色效果。其實(shí)影響大的倒是每次洗板的情況與反應(yīng)溫度和時(shí)間，所以同一批試劑cut-off 值會(huì)有上下波動(dòng)，同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)所做的質(zhì)控也呈鋸齒狀波動(dòng)，沒(méi)有什么規(guī)律。有部分實(shí)驗(yàn)室是以spss 軟件來(lái)處理ROC 曲線數(shù)據(jù)，計(jì)算出某檢驗(yàn)項(xiàng)目的cut-off 值。受試者工作特征曲線 (receiver operatingcharacteristic curve，簡(jiǎn)稱(chēng)ROC 曲線) 是根據(jù)一系列不同的二分類(lèi)方式( 分界值或決定閾)，以真陽(yáng)性率( 靈敏度) 為縱坐標(biāo)，假陽(yáng)性率(1-特異度)為橫坐標(biāo)繪制的曲線。傳統(tǒng)的診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法有一個(gè)共同的特點(diǎn)，必須將試驗(yàn)結(jié)果分為兩類(lèi)，再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。ROC 曲線的評(píng)價(jià)方法與傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法不同，無(wú)須此限制，而是根據(jù)實(shí)際情況，允許有中間狀態(tài)，可以把試驗(yàn)結(jié)果劃分為多個(gè)有序分類(lèi)，如正常、大致正常、可疑、大致異常和異常五個(gè)等級(jí)再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。為確保ELISA 定性試驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果判斷的可靠性，cut-off 值的合理準(zhǔn)確設(shè)立是非常重要的。

不同的檢測(cè)程序cut-off 值不同，有時(shí)同一廠商不同批號(hào)的試劑cut-off 值也會(huì)有差異，所以實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)廠商的cut-off值進(jìn)行驗(yàn)證，為此，筆者建議實(shí)驗(yàn)室盡量在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)使用同一批號(hào)的試劑。驗(yàn)證方法：可選擇健康人或其他疾病患者的新鮮血清120 份（也有建議選400~600 份的，可視具體檢驗(yàn)項(xiàng)目決定），分3~5 批在3~5 天內(nèi)檢測(cè)是，計(jì)算這些數(shù)據(jù)的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差SD，按照統(tǒng)計(jì)學(xué)正態(tài)分布特點(diǎn)，一般是按照+3SD 作為cut-off 驗(yàn)證值，這樣理論上是覆蓋了99% 的正常人群，此值應(yīng)小于廠商標(biāo)示的cut-off 值，否則選取+2SD 作為cut-off 驗(yàn)證值，這樣理論上是覆蓋了95%的正常人群（此值也必須小于廠商標(biāo)示的cut-off 值，否則須重置）。cut-off 驗(yàn)證值有以下兩種用途：（1）灰區(qū)的設(shè)定，其中血站一般只關(guān)心下限，而臨床是上下限均關(guān)注的。（2）Levey-Jennings 質(zhì)控圖的控制限確定?；覅^(qū)概念：把定量分析的正常值范圍引入定性分析建立灰區(qū)概念，即將cut-off值的上下某段區(qū)域定為陽(yáng)性可疑，需經(jīng)復(fù)查或復(fù)檢以確定其陰陽(yáng)性，如仍落在灰區(qū)內(nèi)則報(bào)告弱陽(yáng)性?；覅^(qū)范圍設(shè)定通過(guò)cut-off 驗(yàn)證獲得的值來(lái)界定，即灰區(qū)=cut-off 值±（cut-off值-cut-off 驗(yàn)證值），例如，實(shí)驗(yàn)室乙肝表面抗原ELISA 法cut-off 值為0.105，cut-off 驗(yàn)證值為0.062，則其灰區(qū)范圍為0.062~0.148，吸光度在此范圍內(nèi)的標(biāo)本需重測(cè)復(fù)查或用確認(rèn)方法復(fù)檢。試劑盒內(nèi)的陰、陽(yáng)性對(duì)照一般是用來(lái)計(jì)算cut-off值的，它們只能在同批號(hào)試劑內(nèi)使用，檢測(cè)位置應(yīng)隨機(jī)放置，它們不能作為質(zhì)控指標(biāo)，質(zhì)控品必須是可以監(jiān)控到不同試劑批號(hào)間變化的外對(duì)照，其數(shù)量應(yīng)滿(mǎn)足一個(gè)批號(hào)至少半年的實(shí)驗(yàn)量，分析方法或試劑盒的靈敏度和特異性等性能由cut-off值決定，因此質(zhì)控品濃度應(yīng)圍繞cut-off 值選擇，建議陽(yáng)性質(zhì)控品為cut-off 值的兩倍左右，陰性質(zhì)控品為cut-off 值的0.5倍左右。一般超高值的陽(yáng)性質(zhì)控品僅用來(lái)監(jiān)控“HOOK 效應(yīng)”只在引進(jìn)分析方法或試劑盒時(shí)評(píng)價(jià)，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)是無(wú)價(jià)值的。在應(yīng)用ELISA 法檢測(cè)的過(guò)程中，往往臨界值標(biāo)本的作用比陽(yáng)性標(biāo)本更大，它不僅是室內(nèi)質(zhì)控的重要材料，而且還可以用來(lái)監(jiān)測(cè)試劑質(zhì)量的變化情況。一般試劑生產(chǎn)廠家在試劑盒中只提供了較強(qiáng)陽(yáng)性標(biāo)本，而未提供臨界值標(biāo)本。

大多數(shù)免疫分析項(xiàng)目，來(lái)自陽(yáng)性和陰性人群的樣本之間會(huì)有一個(gè)檢測(cè)結(jié)果的重疊區(qū)，這就說(shuō)明一個(gè)實(shí)驗(yàn)一般不可能有100% 的敏感性、特異性或預(yù)測(cè)值。在選擇cut-off 值和報(bào)告檢測(cè)結(jié)果時(shí)應(yīng)該考慮敏感性、特異性或預(yù)測(cè)值哪個(gè)更重要。下面是 Galen 和 Gambino14 推薦的標(biāo)準(zhǔn)：（ 1）高敏感性：當(dāng)疾病是嚴(yán)重的，并且是可治療的，應(yīng)該不能漏檢；當(dāng)假陽(yáng)性結(jié)果不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的精神或經(jīng)濟(jì)創(chuàng)傷；和不合適治療的后果不嚴(yán)重時(shí)，需要高敏感性。（2）高特異性：當(dāng)疾病是嚴(yán)重的，但是不能治療；當(dāng)沒(méi)有疾病時(shí)具有心理或公眾健康價(jià)值；或如果假陽(yáng)性結(jié)果可能引起嚴(yán)重的精神或經(jīng)濟(jì)上的創(chuàng)傷時(shí)（如，HIV 抗體的確證實(shí)驗(yàn)），需要高特異性。（3）高預(yù)測(cè)值：當(dāng)不合適的治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)，需要高預(yù)測(cè)值。（4）高符合率：當(dāng)疾病是嚴(yán)重的，但是可以治療，并且假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果同樣嚴(yán)重時(shí)，需要高符合率。為確定以上因素的合適平衡點(diǎn)，應(yīng)該用以下三種人群的樣本評(píng)估分析的性能：疾病患者、沒(méi)有疾病的健康人、其它疾病的患者。其它疾病的患者常不在評(píng)估之列，這樣的人群用于似乎可以開(kāi)展的分析，但是顯示低的特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、符合率或所有這些。因不同年齡和不同人群的參考區(qū)間是不同的，所以需要確定不同年齡和不同人群的cut-off 值。試劑盒廠商一般已注明推薦的cut-off 值是怎么確定的以及在什么樣的人群中確定的，比較理想的是，實(shí)驗(yàn)室確定自己人群的參考區(qū)間和cut-off 值，不過(guò)，若太偏離試劑盒廠商推薦的cut-off 值時(shí)應(yīng)該謹(jǐn)慎。

要引起注意的是本文所述的cut-off 是一個(gè)單詞而不是短語(yǔ)不能寫(xiě)成cut off，目前仍有許多著作、教材、期刊將cut-off 值寫(xiě)成了cutoff 值或cut off 值，這是一個(gè)極容易忽視的常見(jiàn)錯(cuò)誤。牛津高級(jí)英漢雙解詞典8 版中對(duì)cut-off和cut off 各有詳解：cut-off：截止點(diǎn)；界限。例：Is therea cut-off pont betweenchildhood and adulthood ？童年與成年之間有分界線嗎？ cut off：停止，中斷，打斷，切掉，剪掉，阻擋，等等。They were cut off for notpaying their phone bill.他們未付電話費(fèi)，被停機(jī)了。Out water supply has been cut off. 我們斷水了。可見(jiàn)，cut off 才是分界點(diǎn)、截止點(diǎn)的意思，cut-off 值才是在醫(yī)學(xué)上的臨界值、分界值或閾值。

參考文獻(xiàn)

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