定性免疫檢測(cè)中，決定結(jié)果陰陽(yáng)性的依據(jù)是CUT OFF值。確定合適的CUT OFF值（陽(yáng)性判斷值）對(duì)于準(zhǔn)確判定結(jié)果有重要意義。CUTOFF值的確定要使依其得到的檢測(cè)結(jié)果假陰性和假陽(yáng)性的發(fā)生率最低。那么，CUT OFF值是怎么來(lái)的？

什么是灰區(qū)？

在介紹怎樣設(shè)定CUT OFF值前，先介紹灰區(qū)的概念。定性檢測(cè)將結(jié)果區(qū)分為陰性、陽(yáng)性。如果陰性樣本的檢測(cè)結(jié)果分布與陽(yáng)性結(jié)果完全分開(kāi)沒(méi)有重疊，那進(jìn)行區(qū)分時(shí)就非常方便也沒(méi)有爭(zhēng)議。在實(shí)際檢測(cè)過(guò)程中，檢測(cè)大量陰性樣本與陽(yáng)性樣本后，會(huì)有少量樣本測(cè)值有重疊。這一部分樣本的檢測(cè)結(jié)果歸為可疑，即“灰區(qū)”。

CUT OFF值得設(shè)定

CUT OFF值的設(shè)定有多種不同方法。常見(jiàn)的方法包括：

一、使用陰性血清測(cè)定結(jié)果均值的2或3倍作為CUT OFF值

該方法是取一定數(shù)量（通常不多）的陰性血清樣本，使用免疫檢測(cè)試劑盒進(jìn)行測(cè)定，取陰性樣本的測(cè)值的平均值。若上述陰性樣本的平均值為X，則該次測(cè)定的CUT OFF值為2X或3X。例如，試劑盒結(jié)果判定以S（樣本測(cè)值）/N（陰性對(duì)平均測(cè)值）≥2.1為陽(yáng)性，其依據(jù)即是以陰性參考血清的2.1倍作為CUT OFF值。通常為了避免陰性樣本測(cè)值過(guò)低導(dǎo)致的CUT OFF值過(guò)低，還會(huì)規(guī)定陰性樣本平均測(cè)值不到某一特定值，如0.05時(shí)，以0.05計(jì)算，即CUT OFF值不低于0.10。采用這種方法設(shè)定CUTOFF值，可以有效避免假陽(yáng)性結(jié)果的出現(xiàn)，但易導(dǎo)致假陰性結(jié)果較多，是一種非常粗糙的CUT OFF值設(shè)定方法。

二、陰性對(duì)照平均測(cè)值+2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）或3SD作為CUT OFF值

先取大量（數(shù)千）正常人（陰性）血清樣本進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)陰性樣本量足夠大時(shí)，使用試劑盒檢測(cè)所得測(cè)值將呈正態(tài)分布，若要求95.3％(單側(cè))的可信度，可將陰性樣本平均測(cè)值+2SD作為CUT OFF值；若要求99%（單側(cè)）的可信度，則以陰性樣本平均測(cè)值+3SD作為CUT OFF值。這種方法建立在統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算的基礎(chǔ)上，相比于第一種方法，更為科學(xué)。但這種方法僅考慮正常人群（陰性樣本），因此難以界定“灰區(qū)”，幾乎所有灰區(qū)樣本都陰性結(jié)果處理，可能會(huì)出現(xiàn)較多假陰性。

三、綜合陰性對(duì)照均值+2或3SD及陽(yáng)性對(duì)照均值-2或3SD建立CUT OFF值

先測(cè)定大量陰性血清樣本，若測(cè)值為正態(tài)分布，在具有95.3%（單側(cè)）的可信度的情況下，可以將從陰性樣本中得到的測(cè)值+2SD得到一側(cè)CUT OFF值，若要求99%（單側(cè)）的可信度，則以測(cè)值+3SD為一側(cè)CUT OFF值。然后檢測(cè)大量陽(yáng)性樣本，在具有95.3%（單側(cè)）的可信度的情況下，可以將從陽(yáng)樣本中得到的測(cè)值-2SD得到另一側(cè)CUTOFF值，若要求99%（單側(cè)）的可信度，則以測(cè)值-3SD為另一側(cè)CUT OFF值。陰性和陽(yáng)性樣本的CUT OFF值確定后，根據(jù)“灰區(qū)”的大小，綜合平衡考慮假陽(yáng)性率和假陰性率，確定試劑盒的CUT OFF值。這種方法對(duì)比方法二，對(duì)陽(yáng)性人群也有考慮，并且對(duì)“灰區(qū)”的存在有一定估計(jì)，不會(huì)出現(xiàn)將“灰區(qū)”全部歸為陰性結(jié)果的情況。

若樣本測(cè)值為非正態(tài)分布，可采用“百分位數(shù)法”，以陰陽(yáng)性樣本測(cè)定結(jié)果的百分位數(shù)單側(cè)95%或99%分別來(lái)確定兩側(cè)CUT OFF值，再綜合平衡考慮假陽(yáng)性率和假陰性率。

四、在方法三的基礎(chǔ)上，增加檢測(cè)血清轉(zhuǎn)化盤(pán)樣本

在檢測(cè)大量陰性及陽(yáng)性樣本基礎(chǔ)上，檢測(cè)轉(zhuǎn)化型血清（從陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛?yáng)性過(guò)程中的系列血清）樣本，取假陽(yáng)性和假陰性發(fā)生率最低、且能區(qū)別抗原轉(zhuǎn)化至抗體出現(xiàn)點(diǎn)的吸光度值作為CUT OFF值。由此確定的CUT OFF值能有最佳區(qū)分陰陽(yáng)性樣本的能力。

五、ROC曲線(xiàn)（受試者工作曲線(xiàn)）法

ROC曲線(xiàn)是以假陽(yáng)性率（1-特異性）為橫坐標(biāo)，真陽(yáng)性率（靈敏度）為縱坐標(biāo)所繪制的一條曲線(xiàn)，是反映敏感度和特異度連續(xù)變量的綜合指標(biāo)，用作圖法展示兩度之間的關(guān)系，如下圖。

不同ROC曲線(xiàn)的含義如下。陰陽(yáng)性結(jié)果的測(cè)值，A為完全重疊，B為完全分離，C為大部分重疊，D為少部分重疊。重疊部分越少，即檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確度越好，ROC曲線(xiàn)下面積越接近1，其臨床診斷效能越大[2]。因此，ROC曲線(xiàn)不僅可用于對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)以及決定CUT OFF值，還可用于不同檢驗(yàn)方法之間的比較[3]。

對(duì)于同一試劑盒或檢測(cè)系統(tǒng)，最靠近左上角的點(diǎn)為最佳臨界點(diǎn)，點(diǎn)上的值為最佳臨界值。該值對(duì)應(yīng)的特異性和靈敏度都較好，作為CUT OFF值可使試劑盒擁有最優(yōu)準(zhǔn)確度。在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中，可根據(jù)項(xiàng)目需要，在ROC曲線(xiàn)中選擇適當(dāng)?shù)腃UT OFF值。

為了綜合評(píng)估試劑盒的特異性和靈敏度，可以采用“約登指數(shù)（Youden index）”這一概念：

約登指數(shù)=特異性%+靈敏度%-1

最大約登指數(shù)（Youden’sindex）處所對(duì)應(yīng)的截?cái)帱c(diǎn)對(duì)應(yīng)值作為CUT OFF值[4]能夠保證試劑盒的準(zhǔn)確度最優(yōu)。

有研究表明，ROC曲線(xiàn)法是設(shè)定CUT OFF值的最佳方法[1]。

不同的檢測(cè)項(xiàng)目，對(duì)應(yīng)不同的疾病特征和試劑盒的預(yù)期用途，CUT OFF值的選取會(huì)有區(qū)別。

當(dāng)疾病是嚴(yán)重的、可治療的，假陽(yáng)性結(jié)果不會(huì)造成嚴(yán)重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)損失，不適當(dāng)?shù)闹委煵粫?huì)造成嚴(yán)重后果時(shí)，不應(yīng)漏檢。此時(shí)試劑盒應(yīng)具有高靈敏度。

當(dāng)疾病是嚴(yán)重的、但不能治療，假陽(yáng)性結(jié)果可能引起嚴(yán)重的心理壓力或經(jīng)濟(jì)損失時(shí)，試劑盒應(yīng)具有高特異性。

篩查試驗(yàn)：篩查方法通常用于檢測(cè)整個(gè)人群（或特定人群）中特定指標(biāo)的情況。一般來(lái)說(shuō)，篩查定性試驗(yàn)必須具有高靈敏度以確保真陽(yáng)性結(jié)果的檢出。因此通常也會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性的產(chǎn)生，但能通過(guò)特異性較好的確認(rèn)試驗(yàn)加以彌補(bǔ)，好過(guò)于假陰性而產(chǎn)生的傳播或延誤治療的情況。

診斷試驗(yàn)：通常用于臨床懷疑某種特定疾病或者狀況是否存在的診斷性定性試驗(yàn)。因臨床上對(duì)及時(shí)治療的要求，診斷試驗(yàn)應(yīng)具有很好的靈敏度和特異性。如診斷試驗(yàn)之后還要進(jìn)行確認(rèn)試驗(yàn)，診斷試驗(yàn)特異性要求可以稍微降低。

確證試驗(yàn)：用于驗(yàn)證篩查試驗(yàn)或診斷試驗(yàn)的結(jié)果。如果試驗(yàn)證實(shí)了之前的結(jié)果，便可以做出相應(yīng)的診斷。確認(rèn)試驗(yàn)通常應(yīng)具有較高的特異性（甚至以犧牲敏感性代價(jià)）以及高陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

參考文獻(xiàn)：

1、李金明. 臨床酶免疫測(cè)定技術(shù). 北京. 人民軍醫(yī)出版社, 2005:100-104

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3、唐婧等，ROC曲線(xiàn)對(duì)ELISA檢測(cè)丙型肝炎抗體陽(yáng)性判斷值的確定和分析[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué), 2014, 29(8):826-830

4、陳英茂等,ROC曲線(xiàn)分析及診斷分界點(diǎn)確定程序, [J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2004, 20(4):614-617