前期鏈接：一例“并不復(fù)雜”的腹痛，元芳你怎么看？沒(méi)有看的童鞋建議先點(diǎn)進(jìn)去看看，進(jìn)行思考后再看本文，可能收獲會(huì)更大。

昨天的病例發(fā)布后，很多童鞋參加了討論。盡管俺事先就已聲明此病例有坑，但果然還是有很多童鞋義無(wú)反顧的跳進(jìn)了“急性胰腺炎”的坑里，不過(guò)俺不得不說(shuō)，這個(gè)病例實(shí)在是太特么“高仿胰腺炎”了，都像這樣的話，咱超人的日子簡(jiǎn)直就沒(méi)法過(guò)了

首先，俺來(lái)分析一下為啥這個(gè)病例俺們錯(cuò)都能夠錯(cuò)的“理直氣壯”

一、病史基本符合：

患者中年男性，急性起病，劍突下疼痛。這三點(diǎn)都符合急性胰腺炎的流行病學(xué)特征。

二、超聲圖像高仿：

胰腺形態(tài)飽滿，回聲不均勻：

當(dāng)然，胰腺形態(tài)飽滿和回聲的輕度改變并不具備太高的特異性，僅憑這兩點(diǎn)是不足以診斷胰腺炎的。但令人發(fā)指的是，這個(gè)病例還具有胰腺炎的“特異性”改變：胰腺周邊的滲出性改變。

紅線區(qū)域示網(wǎng)膜囊增厚

胰頭周邊脂肪組織回聲增強(qiáng)（滲出樣改變）

我們知道，胰腺周邊的滲出樣改變對(duì)診斷急性胰腺炎具有極高的特異性，結(jié)合胰腺形態(tài)回聲的輕度異常，以及患者的臨床表現(xiàn)，診斷急性胰腺炎幾乎是十拿九穩(wěn)了。

可惜凡事皆有意外，追問(wèn)出來(lái)的新病史使我們?cè)凇凹毙砸认傺住钡脑\斷后面打上了大大的 ？？？

“我早上起床的時(shí)候還好好的，覺(jué)得有點(diǎn)口渴，就喝了一大杯水，然后上廁所解了個(gè)大便，突然一下就疼的站不起來(lái)了，現(xiàn)在已經(jīng)比先前好得多了”。急性胰腺炎發(fā)病固然很急，但通常還是有個(gè)起病過(guò)程，很少會(huì)有這種類(lèi)似“從天堂瞬間跌落地獄”一般的主訴。

如此明顯的疑點(diǎn)當(dāng)然不能輕易放過(guò)，必須考慮其他的可能，需要把我們目前掌握的情報(bào)再次進(jìn)行整理了：

1、驟然急性起病的劇烈腹痛

可能的常見(jiàn)情況：膽絞痛、腎絞痛、胃腸痙攣、胃腸穿孔、動(dòng)脈夾層等血管源性疼痛。

2、超聲發(fā)現(xiàn)胰腺周邊（腹膜后）有滲出性改變

同時(shí)具備這兩點(diǎn)的病變：

1、腎絞痛、胃腸痙攣基本可以排除。

2、膽絞痛：膽管結(jié)石可以引起這樣的改變。再次對(duì)膽系進(jìn)行掃查，患者膽囊及膽總管均無(wú)明顯異常，仔細(xì)探查膽總管胰腺段也沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)，基本排除。

3、胃腸穿孔、尤其是胃后壁以及十二指腸的穿孔理論上可以引起這些變化，但是胃腸穿孔引起的疼痛如果沒(méi)有進(jìn)行針對(duì)性治療，通常會(huì)持續(xù)存在甚至加重，該患者疼痛反而逐漸緩解，似乎不太符合。但還是對(duì)胃壁及周邊腸管再次進(jìn)行了掃查，沒(méi)有明顯異常發(fā)現(xiàn)，故也基本可以排除。

4、動(dòng)脈夾層等血管源性疼痛：對(duì)腹主動(dòng)脈及其分支進(jìn)行掃查，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)！

腹腔干似乎有血流充盈缺損，血流速度似乎也不對(duì)？

Scale加到最大仍然顯示花色高速血流

脾動(dòng)脈內(nèi)也有發(fā)現(xiàn)

此時(shí)，該患者的診斷就呼之欲出了：自發(fā)孤立性腹部小動(dòng)脈（本例為：腹腔干、脾動(dòng)脈）壁內(nèi)血腫/夾層。

可能有些同學(xué)對(duì)“壁內(nèi)血腫”這個(gè)概念還不太熟悉，那就讓我們重新溫習(xí)一下吧：壁內(nèi)血腫是動(dòng)脈夾層的特殊類(lèi)型，發(fā)病急，沒(méi)有內(nèi)膜撕裂口，無(wú)真假腔形成，臨床癥狀和體征與動(dòng)脈夾層相似。自發(fā)孤立性腹部小動(dòng)脈壁內(nèi)血腫不合并主動(dòng)脈病變，多見(jiàn)于中老年男性，臨床表現(xiàn)為腹部突發(fā)劇烈疼痛，發(fā)病部位在腹腔干及其分支的以劍突下疼痛為主；發(fā)病部位在腸系膜上動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈的，疼痛部位以臍周為主。CT及超聲可以發(fā)現(xiàn)病變血管周?chē)臐B出樣改變 。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷壁內(nèi)血腫我認(rèn)為是非常有意義的。雖然這個(gè)病本身具有一定的自限性，很多人就算不治療，往往也能自行恢復(fù)。但我認(rèn)為它是身體對(duì)自身健康狀態(tài)敲響的警鐘：說(shuō)明血管可能存在比較嚴(yán)重的問(wèn)題（較嚴(yán)重的血管內(nèi)皮功能障礙以及動(dòng)脈粥樣硬化），如果不注意的話，或許在不遠(yuǎn)的將來(lái)就會(huì)出現(xiàn)更為嚴(yán)重的心血管疾病。

在討論中，有些同學(xué)使用了“動(dòng)脈血栓”或是“動(dòng)脈狹窄”這樣的名詞，我個(gè)人認(rèn)為使用在此病例中不夠準(zhǔn)確。腸系膜上動(dòng)脈血栓或者狹窄引起的腹痛，是由于腸道缺血引起的疼痛，與壁內(nèi)血腫的急性撕裂樣疼痛應(yīng)該還是有所不同。

事實(shí)上，隨著大家對(duì)血管源性疼痛關(guān)注度的增加，我們發(fā)現(xiàn)壁內(nèi)血腫并不罕見(jiàn)，除腹腔干之外，腸系膜上動(dòng)脈也是經(jīng)常受累的部位：