近年來，冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)發(fā)展迅速，治療的復(fù)雜病變?nèi)找嬖黾?，客觀上對(duì)術(shù)者的操作技巧和器械提出了更高的要求。延長(zhǎng)導(dǎo)管和子母導(dǎo)管的問世對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈途徑處理復(fù)雜病變和慢性閉塞病變有極大的幫助。我們先來了解一下什么是子母導(dǎo)管和延長(zhǎng)導(dǎo)管。

子母導(dǎo)管以日本泰爾茂公司的5F ST 01指引導(dǎo)管為代表，它是長(zhǎng)120cm的直頭指引導(dǎo)管（圖一），其頭端極其柔軟，可以配合所有的6F或7F指引導(dǎo)管使用。

圖一 5F ST 01指引導(dǎo)管

子母導(dǎo)管的連接方法：如果術(shù)前已經(jīng)決定需要使用5F ST 01導(dǎo)管，可以在體外連接完畢子母導(dǎo)管系統(tǒng)后再送入并達(dá)到冠狀動(dòng)脈開口；但實(shí)踐中更常見的情況是在送入球囊或支架過程中才決定使用5F ST 01導(dǎo)管，此時(shí)需要在保持指引導(dǎo)管及指引導(dǎo)絲在冠狀動(dòng)脈內(nèi)不脫出的前提下送入5F ST 01導(dǎo)管。

在體外連接子母導(dǎo)管系統(tǒng)相對(duì)簡(jiǎn)單，如圖二所示，用造影導(dǎo)絲導(dǎo)引5F ST 01導(dǎo)管從6F指引導(dǎo)管尾端進(jìn)入，Y閥連接在5F ST 01導(dǎo)管的尾端（注意6F指引導(dǎo)管尾端不要再連接另外一個(gè)Y閥，否則導(dǎo)管過長(zhǎng)，球囊和支架難以送到冠脈遠(yuǎn)端病變部位），連接好的子母導(dǎo)管系統(tǒng)如圖三所示。

如果在手術(shù)過程中臨時(shí)決定使用子母導(dǎo)管，一般6F指引導(dǎo)管和指引導(dǎo)絲已經(jīng)到位，此時(shí)擰下Y閥（部分術(shù)者推薦在6F指引導(dǎo)管尾端使用止血閥，但使用止血閥會(huì)增加導(dǎo)管長(zhǎng)度，給后續(xù)送入球囊及支架至遠(yuǎn)端病變?cè)黾与y度，而且5F導(dǎo)管和6F導(dǎo)管間縫隙極小，幾乎沒有出血，因此筆者不推薦使用止血閥），然后沿指引導(dǎo)絲送5F ST 01導(dǎo)管至6F指引導(dǎo)管頭端但不要伸出其頭端，連接Y閥。

圖二 5F ST 01導(dǎo)管在導(dǎo)絲導(dǎo)引下從尾端進(jìn)入6F指引導(dǎo)管

圖三 連接完畢的子母導(dǎo)管系統(tǒng)

目前國內(nèi)使用的延長(zhǎng)導(dǎo)管均為波士頓科學(xué)公司的Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管，它是一種能與6F或以上指引導(dǎo)管兼容的單腔快速交換導(dǎo)管（圖四），由推送桿（A）和導(dǎo)引導(dǎo)管段（F）組成。Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管總長(zhǎng)度145cm，推送桿長(zhǎng)120cm，由不銹鋼海波管構(gòu)成；導(dǎo)引導(dǎo)管段長(zhǎng)25cm，由特殊的鋼絲編織網(wǎng)和聚合物結(jié)構(gòu)構(gòu)成。導(dǎo)引導(dǎo)管段（B）內(nèi)徑0.057 英寸 (1.45 mm)，外徑0.066 英寸 (1.68 mm)， 外表面為親水涂層（G），推送桿與導(dǎo)引導(dǎo)管段呈內(nèi)嵌式聚合物包裹結(jié)構(gòu)連接。器械上有兩個(gè)鉑-銥標(biāo)記帶，使用X線透視時(shí)可清晰觀察判斷導(dǎo)管位置。遠(yuǎn)端標(biāo)記帶位于導(dǎo)管末端2mm處。近端標(biāo)記帶位于引導(dǎo)節(jié)段的開口以遠(yuǎn)3mm處。延長(zhǎng)導(dǎo)管是和球囊、支架類似的快速交換系統(tǒng)，需要時(shí)可以經(jīng)指引導(dǎo)絲尾端快速、方便的送入指引導(dǎo)管內(nèi)。

A.120 cm近端海波管；B.0.057英寸 (1.45 mm) 內(nèi)徑；C.海波管內(nèi)嵌式連接；D.近端標(biāo)記帶；E.1:1鋼絲編織層；F. 25cm 導(dǎo)引導(dǎo)管段；G. 親水涂層；H.遠(yuǎn)端標(biāo)記帶；I.無創(chuàng)頭端。

圖四 Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)

3.1 子母導(dǎo)管和延長(zhǎng)導(dǎo)管為介入治療提供了額外的支撐力和通路，和單獨(dú)使用6F指引導(dǎo)管相比，子母導(dǎo)管系統(tǒng)或使用延長(zhǎng)導(dǎo)管可使指引導(dǎo)管的支撐力顯著提高。

以子母導(dǎo)管為例，將5F導(dǎo)管伸出6F指引導(dǎo)管頭端并進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)5mm，其整體支撐力已超過單獨(dú)使用7F指引導(dǎo)管，伸出10mm則相當(dāng)于8F指引導(dǎo)管的支撐力，隨著進(jìn)入冠狀動(dòng)脈的長(zhǎng)度增加，整體支撐力也越強(qiáng)。

另外，對(duì)于迂曲、成角的遠(yuǎn)端血管病變，即使使用強(qiáng)支撐力的指引導(dǎo)管，支架往往難以通過成角或顯著迂曲部位，深插子母導(dǎo)管或延長(zhǎng)導(dǎo)管后可以為支架或其它器械的通過提供柔順且光滑的通路，提高了鈣化病變、血管迂曲-成角病變、遠(yuǎn)端病變介入治療的手術(shù)成功率（圖五）。

圖五 深插5F導(dǎo)管至冠脈內(nèi)提供超強(qiáng)支撐力及光滑的輸送通道

3.2 克服因各種異常導(dǎo)致的指引導(dǎo)管難以到位、指引導(dǎo)管不同軸或指引導(dǎo)管操作時(shí)容易脫出冠脈開口等情況。

當(dāng)冠狀動(dòng)脈起源異常、鎖骨下動(dòng)脈顯著迂曲或升主動(dòng)脈顯著擴(kuò)張時(shí)，常用的指引導(dǎo)管往往難以和冠脈開口保持同軸甚至難以到位，這時(shí)可以考慮先把指引導(dǎo)管調(diào)整到接近冠脈開口的位置，送入指引導(dǎo)絲至冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，在沿指引導(dǎo)絲送入子母導(dǎo)管或延長(zhǎng)導(dǎo)管伸出6F指引導(dǎo)管頭端至冠狀動(dòng)脈開口，通過調(diào)整后可以使指引導(dǎo)管適應(yīng)升主動(dòng)脈的形狀并達(dá)到良好的同軸（圖六）。

圖六 5F導(dǎo)管伸出6F指引導(dǎo)管頭端幫助改善指引導(dǎo)管同軸

3.3 主動(dòng)迎客技術(shù)（active greeting technique，AGT）。

當(dāng)實(shí)施逆向技術(shù)開通慢性閉塞病變時(shí)，如何把通過閉塞段的逆向?qū)Ыz送入正向指引導(dǎo)管內(nèi)并順利實(shí)現(xiàn)逆向?qū)Ыz體外化是逆向技術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。利用深插延長(zhǎng)導(dǎo)管或5F導(dǎo)管至閉塞近段以便于逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管（AGT）是我國著名心血管介入專家葛均波教授首先在文獻(xiàn)上提出的技術(shù)，該技術(shù)不僅進(jìn)一步拓展了延長(zhǎng)導(dǎo)管或5F導(dǎo)管的使用領(lǐng)域，也明顯提高了逆向?qū)Ыz體外化的效率。

4.1 首先按前述方法連接子母導(dǎo)管系統(tǒng)（延長(zhǎng)導(dǎo)管無需連接），并將5F導(dǎo)管或延長(zhǎng)導(dǎo)管沿指引導(dǎo)絲送入6F導(dǎo)管。

與基本PCI 操作相似，推送器械使其通過指導(dǎo)導(dǎo)管和延長(zhǎng)導(dǎo)管，到達(dá)需治療的血管病變段。完成介入治療后，可由助手或術(shù)者固定指引鋼絲，先將延長(zhǎng)導(dǎo)管或5F導(dǎo)管撤出冠脈血管到冠脈開口或指引導(dǎo)管內(nèi)，完成最后的造影確認(rèn)冠脈近段及開口沒有損傷后撤出指引鋼絲及指引導(dǎo)管。

4.2 延長(zhǎng)導(dǎo)管及子母導(dǎo)管使用中的注意事項(xiàng)

4.2.1 避免導(dǎo)管嵌頓。當(dāng)延長(zhǎng)導(dǎo)管或5F導(dǎo)管深插時(shí)經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管嵌頓引起顯著的心肌缺血，尤其當(dāng)冠脈直徑較小或插入很深時(shí)。筆者在實(shí)際工作中曾遇到過因延長(zhǎng)導(dǎo)管深插導(dǎo)致導(dǎo)管嵌頓最終誘發(fā)心室顫動(dòng)的病例，因此在整個(gè)操作過程中需要密切觀察導(dǎo)管頭端的壓力及患者的心電監(jiān)護(hù)，防止5F指引導(dǎo)管深插后缺血時(shí)間過長(zhǎng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥。一旦器械通過，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將延長(zhǎng)導(dǎo)管或5F ST 01導(dǎo)管撤至冠脈開口附近，盡量縮短深插延長(zhǎng)導(dǎo)管的時(shí)間。

4.2.2 延長(zhǎng)導(dǎo)管深插時(shí)避免冠脈損傷。和5F ST 01導(dǎo)管相比，Guidezilla延長(zhǎng)導(dǎo)管的頭端更硬，深插時(shí)造成冠脈損傷的可能性更大，因此在深插導(dǎo)管時(shí)應(yīng)當(dāng)先沿指引導(dǎo)絲送入一球囊導(dǎo)管至冠脈遠(yuǎn)端，如此可使延長(zhǎng)導(dǎo)管的頭端離開血管壁，深插時(shí)減少對(duì)冠脈壁損傷的可能性（圖七）。當(dāng)冠脈迂曲、成角明顯，延長(zhǎng)導(dǎo)管或5F ST 01導(dǎo)管難以送入時(shí)，可以用球囊做遠(yuǎn)端錨定（即在血管遠(yuǎn)端擴(kuò)張球囊）增強(qiáng)支撐力，再沿球囊導(dǎo)管送入延長(zhǎng)導(dǎo)管。

圖七  在球囊導(dǎo)管導(dǎo)引下送入延長(zhǎng)導(dǎo)管

4.2.3 使用延長(zhǎng)導(dǎo)管時(shí)注意對(duì)器械的損傷。在送入支架、球囊和另一根指引導(dǎo)絲時(shí)，這些器械的頭端常常在延長(zhǎng)導(dǎo)管的推送桿及導(dǎo)引導(dǎo)管段的連接部位（圖四的B部位）遇到阻力，引起支架和球囊損壞者常有報(bào)道。因此，使用延長(zhǎng)導(dǎo)管時(shí)，如果再送入包括支架、球囊及導(dǎo)絲在內(nèi)的器械時(shí)，務(wù)必小心體會(huì)器械遇到的阻力，推薦在透視下推送器械通過延長(zhǎng)導(dǎo)管的推送桿及導(dǎo)引導(dǎo)管段的連接部位以盡量避免損傷器械的可能（5F ST 01導(dǎo)管是整體交換系統(tǒng)，不存在這個(gè)問題）。

4.2.4 使用5F ST 01導(dǎo)管的特殊問題。5F ST 01導(dǎo)管是整體交換系統(tǒng)，其優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)壁光滑，整體支撐力較好；其不便之處有以下幾點(diǎn)：

（1）子母導(dǎo)管系統(tǒng)多數(shù)在指引導(dǎo)管到位后才送入，當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈極度迂曲時(shí)，送入5F ST 01導(dǎo)管可能會(huì)遇到極大的阻力甚至無法送入。

（2）送入5F ST 01導(dǎo)管時(shí)需注意指引導(dǎo)絲頭端的位置，尤其使用超滑導(dǎo)絲或頭端硬度較高的導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)全程透視以盡量避免導(dǎo)絲導(dǎo)致冠脈穿孔的可能。為避免這種風(fēng)險(xiǎn)，建議在送入5F ST 01導(dǎo)管時(shí)使用延長(zhǎng)導(dǎo)絲（Extension）以確保導(dǎo)絲頭端位置固定。

（3）由于5F ST 01導(dǎo)管是整體交換系統(tǒng)，當(dāng)靶病變位于血管遠(yuǎn)端時(shí)，必須深插5F ST 01導(dǎo)管才能把支架和球囊送到遠(yuǎn)端病變部位，有時(shí)會(huì)給術(shù)者帶來不必要的麻煩。

5.1 病例1：延長(zhǎng)導(dǎo)管改變指引導(dǎo)管同軸性和增加支撐力完成治療

患者女性，68歲，因“不穩(wěn)定心絞痛入院”。經(jīng)右橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影示右冠中段90%狹窄（圖八-1），前降支中段90%節(jié)段性狹窄（圖八-2），擬干預(yù)右冠及前降支病變。送入指引導(dǎo)管時(shí)在肘部處遇到明顯阻力，造影示肱動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲（圖八-3）。送入TR4.0指引導(dǎo)管至右冠開口，右冠近中段置入一枚支架，結(jié)果滿意（圖八-4）。為避免橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈痙攣，用TR4.0指引導(dǎo)管繼續(xù)干預(yù)前降支病變，導(dǎo)管到位后發(fā)現(xiàn)同軸欠佳（圖八-5）。

先送入指引導(dǎo)絲至前降支及回旋支遠(yuǎn)端防止指引導(dǎo)管從左冠口脫出（圖八-6），沿導(dǎo)絲送入延長(zhǎng)導(dǎo)管至左冠開口，調(diào)整后使指引導(dǎo)管與前降支同軸，并獲得較好的支撐力（圖八-7），置入支架后的最終結(jié)果（圖八-8）。

 圖八-1

圖八-2

圖八-3

圖八-4

圖八-5

圖八-6

 圖八-7

 圖八-8

5.2 病例2：延長(zhǎng)導(dǎo)管深插幫助支架通過迂曲成角病變

患者男性，55歲，因“不穩(wěn)定心絞痛”入院，冠脈造影示前降支近段成角、迂曲，中段85%狹窄（圖九-1），選用6F EBU3.5指引導(dǎo)管，導(dǎo)絲順利通過，球囊預(yù)擴(kuò)張（圖九-2），預(yù)擴(kuò)張后嘗試送入支架無法通過前降支近段迂曲處，送入延長(zhǎng)導(dǎo)管通過前降支近段迂曲成角處，形成一光滑通道，支架順利到位（圖九-3），最終結(jié)果滿意（圖九-4）。

5.3 病例3：利用延長(zhǎng)導(dǎo)管完成起源異常的右冠造影

患者男性，65歲，主因“不穩(wěn)定心絞痛”入院，冠脈造影示左冠多處嚴(yán)重狹窄，但更換多根造影導(dǎo)管為找到右冠開口，在升主動(dòng)脈內(nèi)行非選擇性造影提示右冠起源于左冠竇（圖十-1），但造影導(dǎo)管始終無法進(jìn)入右冠開口。最終使用6F EBU3.5指引導(dǎo)管到達(dá)右冠起源附近，但未能使右冠充分顯影（圖十-2）。先送入指引導(dǎo)絲至右冠遠(yuǎn)端，沿指引導(dǎo)絲送入延長(zhǎng)導(dǎo)管進(jìn)入右冠開口，完成右冠狀動(dòng)脈造影（圖十-3及圖十-4）。