討論傷寒條文：61條、62條、63條、64條、65條

精彩發(fā)言

各位老師、同仁們好，《傷寒論》是一部經(jīng)典，幾千年來(lái)塑造了幾多名醫(yī)，書(shū)中的每一個(gè)條文、每一個(gè)方子都意義深遠(yuǎn)，深入地理解它，都能指導(dǎo)我們臨床實(shí)踐，讓我們?cè)谂R床中能夠如魚(yú)得水，為了提高自己的醫(yī)學(xué)水平、造福百姓這一共同目標(biāo)，我們今晚是聚在一起，共同探討書(shū)中的每一個(gè)條文，以期獲得仲師的真?zhèn)鳌?/p>

我們逐條討論，先討論61條，請(qǐng)大家踴躍發(fā)表自己的見(jiàn)解。

61、下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。

貓貓：煩躁一癥，六經(jīng)皆有，必須鑒別。煩躁之最者，莫過(guò)于梔子豉湯證。條文中“夜而安靜”，與梔子豉湯證的“虛煩不得眠”顯然不同。不嘔，無(wú)少陽(yáng)證。不渴，無(wú)陽(yáng)明證。無(wú)表證，說(shuō)明不是表未解而發(fā)煩躁，與大青龍湯證不同?！吧頍o(wú)大熱”既說(shuō)明不是陽(yáng)明病，又說(shuō)明不是桂枝湯證的淅淅發(fā)熱。提示可能是三陰證（三陰證無(wú)大熱）。“脈沉微”是最重要的依據(jù)，提示里有虛寒。這種煩躁是正不勝邪而產(chǎn)生的，是危重癥。宜干姜附子湯急救回陽(yáng)。

郝萬(wàn)山認(rèn)為干姜附子湯與四逆湯僅差炙甘草一味。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段檢測(cè)，四逆湯見(jiàn)效相對(duì)較慢，但效力持久。干姜附子湯見(jiàn)效極快，但之后易出現(xiàn)臟器衰竭，故只可用于急救，之后再用四逆湯回陽(yáng)。

胡希恕認(rèn)為四逆湯證重于干姜附子湯證，因?yàn)橛懈什菥徏?。四逆湯證有下利清谷的癥狀，故加甘草緩急。干姜附子湯證沒(méi)有下利清谷的癥狀，故不用甘草。

順德-Emily：攻下后再發(fā)汗，津液虧虛可出現(xiàn)津傷熱盛，也可出現(xiàn)陰陽(yáng)俱虛竭，夜而安靜，不嘔不渴無(wú)表證，脈沉微身無(wú)大熱是陽(yáng)氣虛衰的表現(xiàn)可用干姜附子湯溫陽(yáng)救逆，但為什么有晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，這個(gè)本人不理解，請(qǐng)各位大師們指點(diǎn)。

林佳明：?陽(yáng)虛煩躁，白天天地陽(yáng)氣盛，兩陽(yáng)相爭(zhēng)，白天煩躁，夜而安靜，與茯苓四逆湯相護(hù)看看，69、發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。干姜附子湯沒(méi)有甘草，也是直接去甘草之甘緩取干姜，附子的溫?zé)嶂约庇诨仃?yáng)。

林利城：太陽(yáng)病，先下后汗，治療失當(dāng)，必定損傷正氣，可傷陰亦可傷陽(yáng)。少陽(yáng)病喜嘔，陽(yáng)明病多渴，“不嘔，不渴，無(wú)表證”，則排除三陽(yáng)病，脈沉微，提示病在少陰，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，考慮少陰病陽(yáng)氣虧虛，虛陽(yáng)本無(wú)力與陰邪相爭(zhēng)，但天人相應(yīng)，晝?nèi)贞?yáng)旺，虛陽(yáng)得天陽(yáng)之助，能與陰爭(zhēng)，故晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺Ｖ劣凇盁o(wú)大熱”，乃有小熱之謂，說(shuō)明是虛陽(yáng)外浮致熱。

62、發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。

貓貓：汗后身痛，此體表津血虧虛所致，不榮則痛。脈沉遲為里虛，正氣不足之象。

順德-Emily：發(fā)汗后津液虧虛，津血同源，血不榮筋，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)身體疼痛、脈沉遲為陽(yáng)虛癥狀，故應(yīng)予生津、止痛、補(bǔ)氣治療，人參此處大補(bǔ)元?dú)猓鏆馍颉?/p>

林佳明：對(duì)的，血虛營(yíng)傷，不能濡養(yǎng)，治療身痛疼的時(shí)候我們需要詳細(xì)分析及辯證，治療一個(gè)狼瘡病人，身疼痛，關(guān)節(jié)疼，又合并有失眠，我當(dāng)時(shí)就是用了這首方治療好的。

人參

《神農(nóng)本草經(jīng)》：【人參】味甘。微寒。主補(bǔ)五藏。安精神。定魂魄。止驚悸。除邪氣。明目。開(kāi)心益智。久服輕身延年。

芍藥

《神農(nóng)本草經(jīng)》：【芍藥】味苦。平。主治邪氣腹痛。除血痹。破堅(jiān)積。寒熱。疝瘕。止痛。利小便。益氣。這里用到的芍是有止痛作用。在讀讀芍藥作用。

63、發(fā)汗后不可更行桂枝湯。汗出而喘無(wú)大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

貓貓：這條文字排列有誤。應(yīng)為：“發(fā)汗后，汗出而喘，無(wú)大熱者，不可更行桂枝湯?？膳c麻黃杏仁甘草石膏湯?！?/p>

以方測(cè)證，“汗出而喘，無(wú)大熱者”是指熱邪壅肺，患者應(yīng)見(jiàn)舌紅苔黃、脈浮數(shù)或滑數(shù)。要與桂枝加厚樸杏子湯的汗出而喘加以鑒別。

順德-Emily：前半句視乎與前面25、26條有沖突，不好理解，求教。后半句可根據(jù)癥狀推斷麻杏石膏湯無(wú)異議。

林佳明：這個(gè)身無(wú)熱，很有意思，仲景這樣寫(xiě)是有深意的，強(qiáng)調(diào)了里熱肺壅熱盛的辯證，身熱，用這首方，大家知道，身無(wú)熱，能不能用？意思呢，不要單獨(dú)盯著身熱與否一個(gè)癥狀。

林利城：汗之不當(dāng)，導(dǎo)致表熱入里，內(nèi)陷于肺。熱邪迫肺，肺氣不利，逆而作喘；肺熱蒸騰，迫津外泄，故而汗出。肺熱喘證，治當(dāng)清熱宣肺平喘，與麻黃杏仁甘草石膏湯。

64、發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸[jì]，欲得按者，桂枝甘草湯主之。

貓貓：發(fā)汗過(guò)多，傷及心血，陽(yáng)隨血脫，無(wú)以養(yǎng)心，故心悸。“欲得按”提示為虛證，宜桂枝甘草湯補(bǔ)之。

方中重用桂枝補(bǔ)心陽(yáng)，炙甘草滋養(yǎng)津液、緩急止痛。何以桂枝量大而甘草量少？蓋無(wú)形之氣可以速補(bǔ)，有形之血不可速生之故也。

順德-Emily：汗出太過(guò)，津液虧虛，心主血脈，津血同源，血液無(wú)法正常運(yùn)行，故出現(xiàn)胸悶、心悸，故引發(fā)機(jī)體自我保護(hù)功能，叉手自冒心，予桂枝甘草溫通心陽(yáng)、補(bǔ)脾益氣。

林利城：發(fā)汗過(guò)多，既可傷陰，亦可傷陽(yáng)，皆可見(jiàn)心下悸，本條用桂枝甘草湯，是用溫補(bǔ)心陽(yáng)之法，則可知本條汗出傷陽(yáng)，當(dāng)可見(jiàn)惡寒喜暖，舌淡苔白潤(rùn)，脈沉弱等表現(xiàn)。我們知道桂枝甘草合用辛甘化陽(yáng)。桂枝甘草湯是很多溫陽(yáng)、溫化水飲的基礎(chǔ)方，比如苓桂術(shù)甘湯、溫經(jīng)湯、桂枝湯等。平時(shí)有些病人訴“心空”，我想，這也是桂枝甘草湯證的一個(gè)表現(xiàn)吧。

林佳明：汗為心之液，心部于表，說(shuō)明汗液，肌表與心臟的功能關(guān)系十分密切。

心悸嚴(yán)重的時(shí)候，會(huì)兩手交叉覆按在心胸的部位，桂枝甘草，心甘化陽(yáng)，頓服，一次性的服用，急回復(fù)心陽(yáng)。溫心陽(yáng)常用的小方。

65、發(fā)汗后，其人臍下悸[jì]者，欲作奔豚[tún]，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

貓貓：發(fā)汗之后，若患者臍下悸動(dòng)，這就是要發(fā)“奔豚”了。其病機(jī)是水停臍下，在發(fā)汗藥升發(fā)的作用下，水氣上沖所致，治宜苓桂棗甘湯。桂枝降沖逆，甘草、大棗緩急安中，茯苓治水?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“大棗主心腹邪氣?！?/p>

順德-Emily：發(fā)汗后，出現(xiàn)臍下悸說(shuō)明太陰有飲，欲作奔豚可看成此時(shí)已經(jīng)上虛下實(shí)，下有水飲，故予桂枝甘草溫上同時(shí)降逆，茯苓淡滲水濕，大棗養(yǎng)血生津同時(shí)利水。

林佳明：心陽(yáng)虛欲作奔?，心陽(yáng)虛不能制水，腎水乘虛沖逆上凌陽(yáng)位，容易發(fā)作奔?。狀心陽(yáng)，健脾土，制水邪，平?jīng)_逆。傷寒論談到奔豚有兩條：一是65條，一是117條。65條，欲作奔豚，117條必發(fā)奔豚。奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之；三條奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來(lái)寒熱，奔豚湯主之；

林利城：汗傷陽(yáng)氣，陽(yáng)虛則不能制水，水飲上凌，故欲作奔豚。這條是治療欲作奔豚的，但實(shí)際上奔豚發(fā)作，氣從少腹上沖者也有良效。奔豚在臨床上見(jiàn)于一些神經(jīng)官能癥的病人。