肺癌發(fā)展到晚期，極易出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移。腦轉(zhuǎn)移患者如果不治療，一般生存期大約只有兩個(gè)月，同時(shí)部分腦轉(zhuǎn)移患者，進(jìn)展極快，若不及時(shí)處理，常危及生命。腦轉(zhuǎn)移診斷也十分棘手，多數(shù)情況下影像學(xué)表現(xiàn)輕，癥狀重，希望本期案例的診療經(jīng)過(guò)給大家?guī)?lái)一定啟示，解答以上問(wèn)題。

患者，女，49歲，2018.01因“干咳1月”就診。

既往史、個(gè)人史及家族史：無(wú)特殊。

胸部CT：左肺腫塊，縱膈淋巴結(jié)增大。

PET-CT：左肺軟組織腫塊影伴局部代謝活躍，雙肺門(mén)淋巴結(jié)增大，骶骨骨質(zhì)破壞伴局部代謝活躍。

PET-CT

頭顱增強(qiáng)MRI：未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移征象。

氣管鏡活檢病理：（4R淋巴結(jié)細(xì)胞塊）低分化腺癌；免疫組化： CK（+） TTF1（+） P40（-）CD56（-） NapsinA（+）ALK （ + ）。

基因檢測(cè)：EGFR（-）、ROS1（-）

診斷：左肺腺癌  IVA期（T2N3M1b）ALK（+）。

一線(xiàn)治療：克唑替尼（2018.02--2018.09），耐受良好，左肺腫塊明顯消退，療效評(píng)價(jià)PR。

一線(xiàn)治療前后，胸部CT

2018.08，因腰骶部疼痛行骶骨轉(zhuǎn)移灶放療。放療期間患者出現(xiàn)間斷頭疼、失語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍，并進(jìn)行性加重。

頭顱MRI（2018.09.10）：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移。

頭顱磁共振

2018.09.27   因“劇烈頭痛伴嘔吐” 就診我院。

查體：急性病容，表情痛苦，神志清楚，腦膜刺激征可疑陽(yáng)性。

腰椎穿刺：顱內(nèi)壓400mmH₂O。

腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。

頸椎增強(qiáng)MRI示：腦脊膜多發(fā)轉(zhuǎn)移。

頸椎增強(qiáng)MRI

09.29 患者劇烈頭痛伴短暫性意識(shí)障礙，譫妄躁狂，查體不配合。

心電監(jiān)護(hù)：心率45次/分，血壓160/100mmHg

排除腦疝：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。

因顱內(nèi)壓急劇增高，已出現(xiàn)Cushing反應(yīng)，隨時(shí)有血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭的可能。

救治方案：鎮(zhèn)靜、脫水等對(duì)癥處理。腰穿腦脊液引流 + 鞘注化療（培美曲塞）+ 全身化療（培美曲塞）+ 靶向治療（阿來(lái)替尼）。

9.30，蘇醒，意識(shí)恢復(fù)，交流順暢，活動(dòng)自如，輕度頭暈乏力，頭痛嘔吐消失。

二線(xiàn)治療：阿來(lái)替尼（2018.9.30至今）。10.02，再次出現(xiàn)頭疼，鞘注培美曲塞。

復(fù)查：PS評(píng)分0分，肺部及CNS病灶控制滿(mǎn)意。

腦膜轉(zhuǎn)移的診斷：

1. 腦膜轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐中的臨床診斷？

2. 如何提高腦脊液癌細(xì)胞的檢出率？流式細(xì)胞術(shù)、CTC？

3. EGFR、ALK等驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性NSCLC是否更容易發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移？

腦膜轉(zhuǎn)移的治療：

1. 接受腦脊液引流、鞘注化療及全身化療等治療后，癥狀迅速緩解，主要獲益于哪種治療？

2. 針對(duì)腦膜轉(zhuǎn)移，是否還有更好的治療方法？

陳公琰：肺癌腦膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率逐漸升高，其中EGFR、ALK陽(yáng)性患者尤為突出，目前尚不得知是由于驅(qū)動(dòng)基因突變導(dǎo)致的還是因?yàn)檫@類(lèi)患者生存期更長(zhǎng)導(dǎo)致的。腦膜轉(zhuǎn)移的診斷，影像學(xué)、腦脊液脫落細(xì)胞檢查、顱內(nèi)壓等都可以做出全方面的判斷。而腦膜轉(zhuǎn)移的治療，鞘注化療、放療、抗血管生成、靶向藥物皆可采用。

周進(jìn)：腦膜轉(zhuǎn)移是臨床治療的重點(diǎn)，一是因?yàn)榘Y狀重，二是因?yàn)轭A(yù)后差。本例患者在鞘內(nèi)注射時(shí)采用的是培美曲塞，而非常用的阿糖胞苷和甲氨蝶呤，是出于什么考慮？如果有腦轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)移高危因素的患者，更傾向于首選阿來(lái)替尼一線(xiàn)治療，那么如何判斷高危因素？

李醒亞：2018年CSCO學(xué)術(shù)年會(huì)，吉林大學(xué)第一醫(yī)院開(kāi)展了培美曲塞鞘內(nèi)化療用于非鱗非小細(xì)胞肺癌挽救性治療，其臨床反應(yīng)率高達(dá)73%。

周彩存：肺癌腦膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率升高主要是由于早前醫(yī)療水平差，患者生存期短，所以腦膜轉(zhuǎn)移患者少，而目前腺癌合并驅(qū)動(dòng)基因突變的患者，生存期延長(zhǎng)。腦膜轉(zhuǎn)移因其臨床癥狀重，影像學(xué)改變小，腦脊液脫落細(xì)胞檢查檢出率不高，所以診斷困難，當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈頭痛、意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)高度懷疑腦膜轉(zhuǎn)移。腦膜轉(zhuǎn)移治療方面，驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的患者，可加大靶向藥物的劑量，奧希替尼可增大劑量至160mg，阿來(lái)替尼可增大劑量至900mg，同時(shí)應(yīng)用貝伐珠單抗控制腦水腫情況，絕大數(shù)患者可在一周內(nèi)癥狀緩解。若是驅(qū)動(dòng)基因陰性或沒(méi)有可用靶向藥物的患者，可采用腦脊液腹腔引流，同時(shí)給予血腦屏障透過(guò)率高的化療藥或抗血管藥物，一般不主張全腦放療，鞘內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)也較大。