整理丨徐徐

匯報(bào)專家丨曾武濤教授 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道

4月11日，第21屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議（SCC）盛大開幕。充滿初夏氣息的廣州迎來(lái)了一大批來(lái)自全國(guó)各地的心血管領(lǐng)域?qū)＜摇W(xué)者，共聚一堂，探討心血管領(lǐng)域前沿進(jìn)展，分享寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)與實(shí)戰(zhàn)技能。

圖1：南方會(huì)會(huì)場(chǎng)

下午，在血栓論壇，來(lái)自中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的曾武濤教授做了題為“房顫的綜合管理”的精彩分享，小編整理了以下重點(diǎn)內(nèi)容，以饗各位讀者。

2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布的房顫指南提出，房顫患者作為一個(gè)特殊人群，應(yīng)該將其視為慢病如高血壓進(jìn)行綜合、結(jié)構(gòu)化管理，這可能解決現(xiàn)存的房顫預(yù)后不良、新診斷房顫患者管理不足等問(wèn)題。

綜合管理的具體組成部分有四大部分（見表1），其主要目的是達(dá)到醫(yī)患臨床依從性的雙提升，對(duì)于患者而言，是提高其長(zhǎng)期治療的依從性；對(duì)臨床醫(yī)生而言，是提高對(duì)指南的依從性以降低住院率和死亡率。

表1：房顫患者的綜合管理組成部分

對(duì)于新診斷房顫患者該如何處理呢？曾教授表示，要從5大方面進(jìn)行評(píng)估：

• 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或受限、癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)進(jìn)行急性心率和節(jié)律的控制；

• 對(duì)于存在誘發(fā)因素如甲狀腺毒癥，膿毒癥或術(shù)后房顫等、以及潛在心血管疾病的患者，應(yīng)管理誘發(fā)因素，以降低心血管風(fēng)險(xiǎn)；

• 評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，有卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者要口服抗凝藥治療；

• 評(píng)估心率以判斷是否進(jìn)行心率控制治療；

• 評(píng)估癥狀，以考慮是選擇抗心律失常藥物治療、電復(fù)律、導(dǎo)管消融或左心耳封堵手術(shù)等。

圖2：評(píng)估5大方面

“新診斷房顫患者在治療1個(gè)月后，應(yīng)前來(lái)門診復(fù)查藥物不良反應(yīng)、出血情況、肝腎功能等等，之后根據(jù)患者的腎功能情況決定隨訪頻率，如腎功能良好的患者可6個(gè)月隨訪一次，腎功能差的患者有任何情況都要及時(shí)就診?！痹淌谌缡钦f(shuō)。

2016年ESC房顫指南強(qiáng)調(diào)了房顫篩查的重要性，提出65歲以上的患者均應(yīng)進(jìn)行房顫篩查：

• 對(duì)于＞65歲的患者，脈搏和心電圖檢測(cè)時(shí)，應(yīng)注意檢查患者是否伴有房顫（I，B）；

• 伴有TIA或缺血性卒中的患者，推薦普通心電圖檢測(cè)后，再進(jìn)行持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)≥72h，以篩查房顫（I，B）；

• 建議定期程控起搏器或ICD，以檢測(cè)是否伴有心房高頻事件（AHRE）；AHRE患者需進(jìn)一步心電圖監(jiān)測(cè)以篩查AF，然后再起始治療（I，B）；

• 對(duì)于卒中患者，可考慮使用額外的心電監(jiān)測(cè)，如長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)心電圖監(jiān)測(cè)或植入式心電記錄儀，以篩查無(wú)癥狀房顫（IIa，B）；

• ＞75歲或伴有卒中高風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮系統(tǒng)的心電圖檢測(cè)以篩查房顫（IIa，B）。

今年1月美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/心律協(xié)會(huì)（ACC/AHA/HRS）聯(lián)合頒布的新版房顫指南提出，對(duì)于體外動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)不能確診的隱源性卒中患者（不明原因的卒中），植入設(shè)備檢測(cè)房顫是合理的（IIa，B-R）。

對(duì)于房顫患者而言，血栓栓塞無(wú)疑是最大的威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年房顫患者并發(fā)血栓栓塞的年發(fā)病率高達(dá)5%，是非房顫患者的6倍，切實(shí)有效的抗凝治療可顯著降低房顫患者致殘率和死亡率?

令人臨床醫(yī)生頭疼的是，都知道房顫要抗凝，但實(shí)施起來(lái)卻發(fā)現(xiàn)問(wèn)題一大堆。

比如說(shuō)，

出血風(fēng)險(xiǎn)高要不要抗凝？

抗凝藥物怎么選？

合并癥的患者如何抗栓？

患者進(jìn)行外科/介入/消融手術(shù)時(shí)要不要停藥？

何時(shí)重新啟動(dòng)抗凝？

看見這一大長(zhǎng)串的問(wèn)題，不少盆友已經(jīng)眼冒金星，不知所云了。圍繞這些臨床上抗凝治療的常見問(wèn)題，曾教授在會(huì)上做了詳盡的回答。

1.全文背誦并掌握，兩大評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2019ACC/AHA/HRS指南建議除中度和重度二尖瓣狹窄或植入機(jī)械心臟瓣膜者外，分別應(yīng)用CHA₂DS₂-VASc評(píng)分、HAS-BLED 評(píng)分評(píng)估房顫患者的卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)。

表2：CHA₂DS₂-VASc評(píng)分

表3：HAS-BLED評(píng)分

“必須糾正一個(gè)誤區(qū)，不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證?！痹淌谔貏e提醒道。

需要關(guān)注的是，高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，通常也伴有高缺血風(fēng)險(xiǎn)，因此2019 ACC/AHA/HRS 房顫指南的建議是，定期評(píng)估卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)，以便重新評(píng)估抗凝治療的必要性及藥物的選擇。

而不是直接放棄抗凝！

“當(dāng)出血評(píng)分增高時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)的抗凝措施；并積極改善可糾正的危險(xiǎn)因素，如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物等?！痹淌谌缡钦f(shuō)。

2.非白種人尤其是東亞人，華法林INR難達(dá)標(biāo)

目前，已有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，除卒中風(fēng)險(xiǎn)低的患者外，大多數(shù)房顫患者接受口服抗凝藥物治療的臨床凈獲益良好。那么，抗凝藥物該如何選擇呢？

2016 歐洲指南、2019 美國(guó)指南均推薦非瓣膜房顫患者優(yōu)先使用新型口服抗凝藥物（NOACs）。

表4：歐美房顫指南

《2018年中國(guó)房顫目前的認(rèn)識(shí)和治療建議》（簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）提出，具有抗凝適應(yīng)證的非瓣膜病房顫患者，華法林或NOACs均可選用，優(yōu)先推薦NOACs。我國(guó)共識(shí)應(yīng)用SAMe-TT₂R₂積分以預(yù)測(cè)INR的控制情況，建議SAMe-TT₂R₂評(píng)分0~2分的患者可應(yīng)用華法林治療，>2分時(shí)更換為NOACs。

但是基于研究數(shù)據(jù)，由于非白人即2分，所以我國(guó)房顫患者服用華法林INR更難達(dá)標(biāo)，在服用華法林時(shí)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理。

表5：SAMe-TT₂R₂積分

此外，近年來(lái)隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，NOACs表現(xiàn)出比華法林更優(yōu)的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，卒中和全身性栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)、大出血風(fēng)險(xiǎn)均優(yōu)于華法林。

圖3：NOACs與華法林的比較

因此，曾教授強(qiáng)調(diào)，“除機(jī)械心臟瓣膜或中-重度二尖瓣狹窄，其余房顫患者均應(yīng)優(yōu)先考慮NOACs?！?/p>

3.縮短三聯(lián)治療時(shí)間

對(duì)于房顫合并經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）或急性冠脈綜合征（ACS）的患者，該如何抗栓治療？

《2018 歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）指南》建議，擇期行PCI的患者，三聯(lián)只需要7天，1年后替換為單藥抗凝治療；如果患者為ACS患者，缺血風(fēng)險(xiǎn)較高，PCI術(shù)后，三聯(lián)療法在3個(gè)月左右，如果患者無(wú)法糾正的高出血風(fēng)險(xiǎn)，三聯(lián)治療時(shí)間還應(yīng)再縮短。

曾教授提醒，與抗血小板治療相比，抗凝治療更重要。三聯(lián)、雙聯(lián)治療時(shí)限最多1年，而抗凝治療是需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的。

圖4：三聯(lián)、雙聯(lián)、單一治療時(shí)間

4.術(shù)前停用和術(shù)后啟動(dòng)

計(jì)劃擇期外科手術(shù)或介入/消融手術(shù)的房顫患者，何時(shí)停用以及何時(shí)重新服用抗凝藥物，應(yīng)同時(shí)考慮患者的臨床特征（腎功能，年齡，出血史，伴隨治療）和手術(shù)因素。

對(duì)于腎功能良好的患者，低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)停藥1天，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)停用2天；如果腎功能情況較差，停藥時(shí)間也要相應(yīng)延長(zhǎng)。

表6：手術(shù)前停藥時(shí)間

表7：擇期手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分類

值得注意的是，服用NOACs的患者，停藥期間是無(wú)需使用LMWH/UFH橋接治療，這與我們以往使用華法林抗凝有所差異。這是因?yàn)榧韧鶓?yīng)用華法林，所需的停藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（至少要停藥5天）。此外，低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后≥24h和高危出血后風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)48(-72)h后恢復(fù)全劑量NOACs?！?/p>