《門診》：抗血小板治療是行PCI患者治療的基石，關(guān)于雙聯(lián)抗血小板治療療程一直是臨床熱議的話題，能否談?wù)勲p聯(lián)抗血小板治療的由來？

周玉杰教授：PCI術(shù)后用藥一直是非常重要的話題。很多年前，PCI術(shù)后還僅用華法林。后來，阿司匹林成為首個(gè)被證實(shí)有抗血小板效應(yīng)的藥物，它通過阻斷血栓烷A2（TXA2）的形成實(shí)現(xiàn)對(duì)血小板功能持續(xù)抑制；但阿司匹林單一的抗血小板效應(yīng)并不足以使高危的ACS患者充分獲益。臨床中還應(yīng)用過鹽酸噻氯匹定（抵克立得），但由于白細(xì)胞、粒細(xì)胞減少的副作用，迅速被P2Y₁₂受體抑制劑氯吡格雷所替代。CURE 研究證實(shí)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗血小板方案隨訪9個(gè)月，較既往單用阿司匹林方案可以進(jìn)一步減少缺血事件，代價(jià)是增加大出血風(fēng)險(xiǎn)但未增加致死性出血，從此正式拉開雙聯(lián)抗血小板序幕，之后以替格瑞洛和普拉格雷為代表的新型P2Y₁₂受體抑制劑大大改善了氯吡格雷起效慢、療效個(gè)體差異大等缺憾，TRITON TIMI 38研究證實(shí)普拉格雷優(yōu)效于氯吡格雷，PLATO 研究證實(shí)替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低心血管死亡、心梗、卒中等嚴(yán)重缺血事件，且顯著降低了心血管死亡和全因死亡，且不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，基于顯著的臨床凈獲益，現(xiàn)在國內(nèi)外指南對(duì)于ACS患者一般推薦首選新型P2Y₁₂受體抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療方案?；贑URE研究中位隨訪時(shí)間9個(gè)月，TRITON TIMI 38研究中位隨訪時(shí)間15個(gè)月，PLATO研究中位隨訪時(shí)間12個(gè)月，因此指南推薦ACS患者PCI術(shù)后雙抗治療12個(gè)月。

《門診》：能否結(jié)合臨床治療所面臨的問題談?wù)劄槭裁葱枰剿麟p聯(lián)抗血小板療程這個(gè)問題？

周玉杰教授：過去DAPT必須要12個(gè)月，這對(duì)患者而言有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)；尤其是腦出血和消化道出血這兩個(gè)致命性出血，會(huì)造成嚴(yán)重的不良預(yù)后。研究數(shù)據(jù)顯示，中國腦出血死亡率高達(dá)45%；如果消化道出血，將迫使臨床醫(yī)師停用抗血小板藥物，而患者則將再次面臨血栓風(fēng)險(xiǎn)。另外，現(xiàn)在患者趨于老齡化，在雙聯(lián)抗血小板治療期間，一旦發(fā)生老年人常見的伴隨疾病，比如牙科疾病、重大骨折、腫瘤等，可能由于高出血風(fēng)險(xiǎn)而無法進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。而且每個(gè)患者的個(gè)體代謝不同，對(duì)氯吡格雷的慢代謝、快代謝和中間代謝型需要通過深度檢測(cè)基因型，臨床實(shí)際情況和理論又有所出入，所以必要時(shí)很難準(zhǔn)確地停用雙聯(lián)抗血小板藥物，為老齡患者的臨床治療帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。基于以上這些問題，臨床對(duì)于PCI術(shù)后抗血小板治療方案的優(yōu)化從未停止。

《門診》：探索PCI術(shù)后P2Y₁₂受體抑制劑單藥治療方案有什么理論依據(jù)嗎？

周玉杰教授：現(xiàn)在可以說是新型P2Y₁₂受體抑制劑的時(shí)代，新型P2Y₁₂受體抑制劑較氯吡格雷具有更為穩(wěn)定、充分的抗血小板療效，有研究證實(shí)新型P2Y₁₂受體抑制劑可同時(shí)抑制TXA2通道，考慮到阿司匹林引起胃腸道出血等副作用，PCI術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療到底能不能改為單聯(lián)？這是原來一直不敢設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)命題。去年ESC會(huì)上公布的GLOBAL LEADERS研究結(jié)果，令我感到非常欣喜；該研究大膽采用了DAPT一個(gè)月后單用替格瑞洛的設(shè)計(jì)，結(jié)果證實(shí)，對(duì)照組與研究組主要療效終點(diǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；替格瑞洛單藥組能減少支架內(nèi)事件，且具有較低的全因死亡率，這為PCI術(shù)后單藥治療迎來了曙光。

《門診》：2019 ACC年會(huì)上公布了GLASSY研究結(jié)果，能否請(qǐng)您簡(jiǎn)述一下研究背景及結(jié)果，對(duì)于這一研究結(jié)果，您認(rèn)為會(huì)對(duì)臨床產(chǎn)生哪些影響？

周玉杰教授：GLASSY研究是GLOBAL LEADERS研究的子研究，由CEC重新裁定研究終點(diǎn)。其結(jié)果提供了新的證據(jù)，即與標(biāo)準(zhǔn)DAPT相比，1個(gè)月短期DAPT繼而使用替格瑞洛單藥治療在主要療效終點(diǎn)方面，預(yù)防2年全因死亡、非致命性心肌梗死、非致命性卒中和行緊急靶血管血運(yùn)重建方面不劣于常規(guī)治療對(duì)照組，即兩組療效相當(dāng)（Figure 1）。該研究結(jié)果再次肯定了單藥治療的安全性和有效性。

基于此，在臨床中對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，比如老年、有出血病史患者等，可以依據(jù)證據(jù)考慮單藥方案，及時(shí)調(diào)整，個(gè)體化用藥。將來隨著研究證據(jù)的不斷累積，就能改變指南或者專家共識(shí)，PCI術(shù)后抗血小板治療或?qū)⒂瓉鞵2Y₁₂受體抑制劑單藥治療時(shí)代。

Figure 1

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