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4月12日上午，第21屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議（SCC2019）現(xiàn)場(chǎng)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生教授對(duì)房顫抗凝治療的策略與爭(zhēng)議進(jìn)行了深度剖析。 馬長(zhǎng)生教授在大會(huì)作報(bào)告 馬長(zhǎng)生教授指出，根據(jù)PubMed檢索結(jié)果，以抗凝和導(dǎo)管消融研究為主要推動(dòng)的房顫論文最近8年顯著超過心梗，提示房顫的治療正在發(fā)生革命性變化，尤其是抗凝治療。隨著新型口服抗凝藥（NOAC）應(yīng)用的增加，房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的趨勢(shì)得以扭轉(zhuǎn)，阿司匹林使用率逐漸降低。盡管如此，房顫抗凝治療仍存在一些問題和爭(zhēng)議。 一. 女性并非卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 納入6239例房顫患者的中國(guó)房顫注冊(cè)研究（CHINA-AF）顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分相同的男性和女性患者，其卒中風(fēng)險(xiǎn)相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)女性不是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR 1.09，95%CI 0.86~1.39）。歐美房顫指南對(duì)女性抗凝指征的推薦如下圖所示。 二. 高齡患者抗凝比例不足 2016年發(fā)表的日本房顫注冊(cè)研究顯示，75~79歲患者口服抗凝藥物應(yīng)用比例最高，隨后隨年齡增加逐漸下降，超高齡人群抗血小板藥物使用比例增加。 2018年一項(xiàng)納入1萬余例≥90歲房顫患者的臺(tái)灣健保數(shù)據(jù)顯示，與華法林相比，NOAC可使顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低68%（HR 0.32），提示超高齡患者抗凝治療獲益較大。 指南對(duì)高齡患者使用NOAC的推薦劑量仍存在爭(zhēng)議。2016年ESC/EACTS房顫指南推薦，年齡≥75歲的房顫患者，達(dá)比加群應(yīng)減量為110 mg bid（IIb，B）。2018年EHRA NOAC實(shí)用指導(dǎo)推薦，年齡≥80歲、體重≤60 kg、肌酐≥133 μmol/L，符合上述兩點(diǎn)及以上的患者，阿哌沙班減量為2.5 mg bid；年齡≥80歲、服用維拉帕米、消化道出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，達(dá)比加群減量為110 mg bid；年齡≥75歲或虛弱患者抗凝治療，每半年復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，尤其是使用達(dá)比加群患者。 三. 三聯(lián)抗栓出血風(fēng)險(xiǎn)較高 近期發(fā)表的丹麥國(guó)家隊(duì)列研究顯示，無論是包括VKA還是NOAC在內(nèi)的三聯(lián)抗栓組大出血發(fā)生率顯著高于單一和雙聯(lián)抗栓組，提示應(yīng)盡量減少三聯(lián)抗栓治療比例。 探討利伐沙班用于房顫患者冠脈介入治療的PIONEER AF-PCI研究顯示，利伐沙班雙聯(lián)抗栓組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于包括華法林在內(nèi)的三聯(lián)抗栓療組。探討達(dá)比加群用于房顫患者冠脈介入治療的RE-DUAL PCI研究顯示，包含達(dá)比加群在內(nèi)的雙聯(lián)抗栓組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于華法林三聯(lián)抗栓組，如下圖。 目前，最新指南強(qiáng)調(diào)最大限度縮短三聯(lián)抗栓治療的時(shí)間。2018年EHRA NOAC實(shí)用指導(dǎo)對(duì)房顫合并冠心病患者抗凝治療的推薦建議如下。 四. 合并終末期腎病患者如何抗凝？ 對(duì)于肌酐清除率<15 ml/min的終末期腎病患者，2018年EHRA NOAC實(shí)用指導(dǎo)不推薦其使用NOAC。但2018年發(fā)布的美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，對(duì)于合并終末期腎病的房顫患者而言，接受阿哌沙班或華法林治療的栓塞發(fā)生率并無差異，且阿哌沙班組大出血事件更少。因此，NOAC或許也可用于腎功能嚴(yán)重受損患者。 五. 房顫導(dǎo)管消融術(shù)后能否停用抗凝藥？ 近幾年的歐美相關(guān)指南、共識(shí)均一致推薦，無論消融是否成功，只要患者符合抗凝指征，均應(yīng)繼續(xù)接受抗凝治療。2015年發(fā)表的丹麥全國(guó)注冊(cè)研究顯示，4050例初次行導(dǎo)管消融患者無論是否停用口服抗凝藥，其栓塞發(fā)生率均較低，但口服抗凝藥組嚴(yán)重出血發(fā)生率升高。 2017年公布的瑞典全國(guó)注冊(cè)研究顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者，行導(dǎo)管消融后停用抗凝藥，其卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著升高（HR 4.6）。德國(guó)PAF導(dǎo)管消融注冊(cè)研究顯示，既往卒中患者停止抗凝后栓塞事件發(fā)生率顯著高于既往無卒中患者（4.3% vs. 0.3%）。 中國(guó)房顫注冊(cè)研究顯示，導(dǎo)管消融明確成功后停止抗凝，栓塞事件發(fā)生率較低，尤其是CHA2DS2-VASc評(píng)分低的患者。該項(xiàng)研究提示，對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≤3分者，停止抗凝或許是安全的。 六. 導(dǎo)管消融能否改善預(yù)后？ CABANA研究對(duì)比了射頻導(dǎo)管消融（RFCA）和抗心律失常藥物（AAD）治療房顫的結(jié)果。根據(jù)意向性分析（ITT）原則，兩組患者的主要終點(diǎn)結(jié)果無顯著差異，這似乎提示，導(dǎo)管消融并未改善房顫預(yù)后。但進(jìn)一步分析其治療組發(fā)現(xiàn)，患者全因死亡、卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。 瑞典的一項(xiàng)注冊(cè)研究入組了4278例接受導(dǎo)管消融治療的房顫患者，傾向性評(píng)分匹配導(dǎo)管消融組和未消融組。結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融組的年死亡率（0.77% vs. 1.62%）、年卒中發(fā)生率（0.7% vs. 1.0%）顯著低于未消融組。 |
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